Pobierz formularz dobrowolnej zamiany

Załącznik nr 1
do Programu zamiany mieszkań
FORMULARZ DOBROWOLNEJ ZAMIANY
I.
DANE WNIOSKODAWCY
IMIĘ…………………………………………………………………………………………………………………………....
NAZWISKO…………………………………………………………………………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA…………………………………………………………………………………………………
NR TELEFONU KONTAKTOWEGO ………………………………………………………………………………..
II. OSOBA POSIADAJĄCA TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. DANE DOTYCZĄCE ZAJMOWANEGO LOKALU*
Powierzchnia użytkowa lokalu……………………m2
Liczba pokoi………………………………………………..m2
Kuchnia………………………m2 TAK □ …………………………NIE □
Łazienka ……………………m2 TAK □ …………………………NIE □
Wc…………………………… m2 TAK □ …………………………NIE □
Przedpokój…………………m2 TAK □ …………………………NIE □
Kondygnacja…………………….
Wyposażenie lokalu:
 woda ciepła ………………………. TAK □ …………………………NIE □
licznik c.w………………………….. TAK □ …………………………NIE □
bojler elektryczny………………..TAK □ …………………………NIE □
piecyk gazowy……………………. TAK □ …………………………NIE □
przepływ. podgrz……………….. TAK □ …………………………NIE □
brak……………………………………. TAK □ ……………………… NIE □
 kanalizacja …………………………. TAK □ ……………………… NIE □
 gaz sieciowy……………………….. TAK □ …………………………NIE □
 c.o. …………………………………….. TAK □ …………………………NIE □
 instalacja elektryczna…………..TAK □ …………………………NIE □
9. Sposób ogrzewania:
 centralne:
z sieci………………………………….. TAK □ …………………………NIE □
gazowe……………………………..….TAK □ …………………………NIE □
 piecowe:
węglowe…………………………….. TAK □ …………………………NIE □
elektryczne…………………………. TAK □ …………………………NIE □
 elektryczne…………………………. TAK □ ………….………………NIE □
 inne ……………………………………. TAK □ …………………………NIE □
 brak ogrzewania…………………. TAK □ …………………………NIE □
10. Mieszkanie:
 Samodzielne…………………………….. TAK □ …………………………NIE □

we wspólnym użytkowaniu:
korytarza……………………………..TAK □ …………………………NIE □
Przedpokoju……………………….. TAK □ …………………………NIE □
Kuchni………………………………… TAK □ …………………………NIE □
Łazienki………………………………. TAK □ …………………………NIE □
w.c……………………………………... TAK □ …………………………NIE □
11. Rodzaj lokalu:.
 Komunalny…………………………. TAK □ …………………………NIE □
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Załącznik nr 1
do Programu zamiany mieszkań




Spółdzielczy……………………….. TAK □ …………………………NIE □
TBS…………………………………….. TAK □ …………………………NIE □
Prywatna kamienica…………… TAK □ …………………………NIE □
Inne ( jakie) ……………………….. ………………………………………..
IV. ZADŁUŻENIE………………………………………….. TAK □ …………………………NIE □
V. PREFERENCJE DOTYCZĄCE LOKALU POSZUKIWANEGO
Metraż lokalu………………………., ilość pokoi…………………, kondygnacja…………………………………
Ogrzewanie…………………………………, wyposażenie techniczne…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………,
ewentualnie deklarowana kwota spłata zadłużenia…………………………………………………………..
Dodatkowe informacje……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych podanych
na formularzu dobrowolnej zamiany mieszkania dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu zamiany
lokalu mieszkalnego oraz na publikację mojej oferty na stronie internetowej wyłącznie w zakresie numeru
kontaktowego oraz danych dotyczących mieszkania, z wyłączeniem nr budynku i lokalu, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Potwierdzam, że zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
poinformowano mnie, że Prezydent Miasta Przemyśla z siedzibą w Przemyślu przy Rynek 1 jest
administratorem moich danych osobowych. Dane osobowe będą przetwarzane w prowadzonym
postępowaniu w sprawie dokonania zamiany lokalu mieszkalnego. Poinformowano mnie, że przekazanie
danych jest obowiązkowe, co wynika z Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. – o ochronie praw lokatorów,
mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego ( Dz,. U. 2014, poz. 150 j.t) oraz że mam prawo
dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przekazywanie danych zawartych w ofercie innym osobom posiadającym ofertę w Banku
Zamian Urzędu Miejskiego w Przemyślu.
O dokonaniu dobrowolnej zamiany jak i wycofaniu oferty zobowiązuję się pisemnie i niezwłocznie
poinformować tut. Urząd.
Dodatkowo oświadczam, że:
wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody
na przetwarzanie danych dotyczących zadłużenia czynszowego związanego z korzystaniem z lokalu
mieszkalnego stanowiącego przedmiot oferty.
…………………………………..
( data)
*właściwe zaznaczyć krzyżykiem-x
…………..…..…………..…………………………
( podpis osoby składającej ofertę )