WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU

Załącznik nr 2
Pieczęć zakładu
WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU
Lp.
Nazwa jednostki organizacyjnej
Pełny adres1)
1
2
Dane kontaktowe
Data rozpoczęcia
działalności
Termin czasowego
zaprzestania
działalności
od dnia… do dnia…2)
Data
zakończenia
działalności
Część V kodu
resortowego3)
Część VI kodu
resortowego3)
7-znakowy
identyfikator
terytorialny
3
3a
4
5
6
7
1)
Wypełnić, jeŜeli jednostka organizacyjna mieści się pod adresem innym niŜ adres siedziby zakładu.
2)
Dotyczy tylko szpitala.
3)
Wpisać kody proponowane przez wnioskodawcę.
Uwagi
telefon
faks
adres e-mail
8
9
podpis
WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU – Załącznik Nr 2
Nazwa jednostki organizacyjnej zakładu – należy wpisać nazwę jednostki organizacyjnej
wchodzącej w skład zakładu, np. szpital, przychodnia itp.
Kod TERYT – należy wpisać określenie miejsca położenia zakładu opieki zdrowotnej. Szczegółowe
zasady konstrukcji kodów TERYT oraz ich zastosowanie określa rozporządzenie Rady Ministrów
z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania
krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków
organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031
z późń. zm.).