Załącznik Nr 6 - wykaz narzędzi i urządzeń technicznych

Załącznik Nr 6 do SIWZ
znak: IP.6232.29.2013
...............................................
(pieczątka wykonawcy)
Wykaz narzędzi i urządzeń technicznych dostępnych Wykonawcy usług w celu
realizacji zamówienia
Lp.
Opis (rodzaj)
Liczba
jednostek
1
Samochód
. ...... szt.
specjalistyczny
– bezpylny
2
Samochód
skrzyniowy
...... szt.
Pojemnośćw m3
Ładowność w Mg
................ w m3
............... w m3
................ w m3
................. w m3
................. w m3
................. w m3
............... w m3
............... w m3
............... w Mg
............... w Mg
............... w Mg
............... w Mg
............... w Mg
............... w Mg
Uwagi**
zasób
własny/innego
podmiotu
zasób
własny/innego
podmiotu
zasób
własny/innego
podmiotu
*Uwaga! Do oferty należy dołączyć stosowne zobowiązanie, o którym, mowa w § 5 ust. 3 SIWZ
**Uwaga! W kolumnie „Uwagi” należy w szczególności wskazać, którego z Wykonawców wspólnie ubiegających się
o udzielenie zamówienia dotyczy dany zakres informacji albo czy jest to zasób własny Wykonawcy czy oddany do
dyspozycji przez inny podmiot.
..............................dnia.............................
Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał narzędzia, urządzenia techniczne, którymi będzie dysponował, zobowiązany
jest do dołączenia do oferty pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia tych zasobów. Pisemne
zobowiązanie innych podmiotów winno zawierać wyraźne oświadczenie innego podmiotu do oddania do dyspozycji
Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (art. 26 ust. 2 b ustawy
Pzp).
................................................................................
( pieczątka i podpis upełnomocnionego
przedstawiciela Wykonawcy)*
*osoby figurującej lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu
Wykonawcy lub we właściwy upoważnieniu.