dnia: ............................................. 2016 roku O

Miejscowość …...............................................
dnia: ............................................. 2016 roku
OŚWIADCZENIE (uczestnik)
Ja niżej podpisany/na, oświadczam, iż biorę udział w jeździe quad’em na własną odpowiedzialność i
ryzyko a w razie poniesienia uszczerbku na zdrowiu nie będę domagał/ła się odszkodowania od
organizatora jazdy - Marcin Stachura, ul. Jabłoniowa 61, Słomczyn; 05-520 Konstancin-Jeziorna; NIP:
123-067-93-61 (www.StachuraSQuad.pl). Oświadczam również, iż ponoszę pełną odpowiedzialność
materialną za ewentualne uszkodzenia i szkody powstałe na skutek użytkowania quad’a przez moją
osobę.
Oświadczam, iż akceptuję stan techniczny pojazdu (mechaniczny i wizualny), z którego będę korzystał/a i
w razie uszkodzeń mechanicznych typu: połamanie, złamanie plastików, pogięcie wahaczy, rozbicie
quada, oraz innego zniszczenia podzespołów, na skutek nieostrożnej jazdy i/lub niewłaściwego
użytkowania, zobowiązuję się do pokrycia kosztów naprawy sprzętu, z którego skorzystam.
Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z zagubieniem kluczyków lub dowodu
rejestracyjnego do quada.
Oświadczam także, że ponoszę pełną odpowiedzialność za szkody materialne i krzywdy wyrządzone
osobom trzecim, na skutek użytkowania quada przez moją osobę.
Oświadczam, iż z własnej i nieprzymuszonej woli oddaję w zastaw dokument stwierdzający moją
tożsamość, lub prawo jazdy, i upoważniam ww. firmę do przetrzymywania mojego dokumentu, aż do
czasu całkowitego uregulowania należności za ewentualne uszkodzenia powstałe na skutek niewłaściwego
użytkowania pojazdu przez moją osobę.
Oświadczam, iż jestem trzeźwy/a, nie jestem pod wpływem środków odurzających oraz nie jestem
chory/a na chorobę wykluczającą możliwość jazdy quadem. Oświadczam, iż zostałem/am przeszkolony/a
w zakresie techniki i bezpieczeństwa jazdy quadem, a posiadając prawo jazdy kat “B1/B” znane mi są
przepisy Prawa o Ruchu Drogowym, oraz zasady poruszania się po drogach publicznych – w kwestii której
ponoszę pełną odpowiedzialność.
Oświadczam,
że
zapoznałem
się
z
regulaminem
jazdy
udostępnionym
przez
Marcin
Stachura
(www.StachuraSQuad.pl) i będę stosował/ła się do wyszczególnionych tam wytycznych.
............................................................................................................................................
Czytelny podpis
Nr dok. stwierdzającego tożsamość/prawa jazdy
„Wszystkie zamieszczone zdjęcia oraz informacje tekstowe na niniejszej stronie są własnością firmy
Marcin Stachura i objęte są prawem autorskim. Kopiowanie lub rozpowszechnianie bez naszej zgody jest
zabronione i narusza prawo.”