wniosek o wydanie decyzji o ustalenie warunków

Znak sprawy:
(wypełnia Urząd)
Bralin, dnia ………………………………………..
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko/ nazwa firmy
URZĄD GMINY
BRALIN
……………………………………………………
adres:
……………………………………………………
……………………………………………………
tel.…………………………………………………
DOTYCZY:
USTALENIA
WARUNKÓW ZABUDOWY LUB
CELU PUBLICZNEGO
LOKALIZACJI INWESTYCJI
Proszę o ustalenie warunków zabudowy/ lokalizacji celu publicznego dla działki (działek):
nr ewid:
miejscowość:
ulica:
Na w/w terenie pragnę zrealizować:
 budowę
 odbudowę
 nadbudowę
 przebudowę
 rozbudowę
 remont
 montaŜ
 zmianę sposobu uŜytkowania
Rodzaj inwestycji, funkcja – przeznaczenie obiektu ( zabudowa mieszkaniowa jedno/wielorodzinna, usługowa,
mieszkaniowo-usługowa, zagrodowa, produkcyjna lub inna):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Charakterystyka istniejącego zagospodarowania terenu oraz przeznaczenie istniejących obiektów budowlanych
(wypełnić, jeŜeli na terenie objętym wnioskiem znajdują się obiekty budowlane):
…………………………………………………………………………………...…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Planowany sposób zagospodarowania terenu, charakterystyka planowanej zabudowy, przeznaczenie i gabaryty
obiektów budowlanych (szerokość elewacji frontowej, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki ;
Planowane usytuowanie obiektu na działce zaznaczyć w formie graficznej na mapie.
………………………………………………………………………………………………………………………..…………...
……………………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………….…….
CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY INWESTYCJI
obiekt projektowany
obiekt istniejący
łącznie
Powierzchnia zabudowy
m2
m2
m2
Powierzchnia całkowita
m2
m2
m2
Powierzchnia sprzedaŜy (dot. obiektów handlowych)
m2
m2
m2
Kubatura
m3
m3
m3
m
m
Szerokość elewacji frontowej oraz wysokość elewacji
frontowej
Powierzchnia działki
m2
Powierzchnia terenu biologicznie czynna
m2
Powierzchnia gospodarstwa rolnego ( w przypadku zabudowy
zagrodowej)
ha
%
Ilość kondygnacji w budynku
Ilość kondygnacji bez piwnic i poddaszy
Ilość stanowisk garaŜowych
Sposób podpiwniczenia
Rodzaj dachu:
* układ połaci dachowych (jedno/ dwu/ cztero lub wielospadowy)
* kierunek i wysokości kalenicy (równolegle/ prostopadle do
granicy frontowej działki)
* kąt nachylenia połaci
Zapotrzebowanie i sposób poboru wody
l/dobę
(przyłącze do sieci wodociągowej – istniejące/ projektowane; studnia)
Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków bytowogospodarczych
(przyłącze do sieci kanalizacji sanitarnej – istniejące/ projektowane;
zbiornik bezodpływowy do gromadzenia ścieków – istniejący/
projektowany; przydomowa oczyszczalnia ścieków; inne)
Sposób odprowadzania wód opadowych
Zapotrzebowanie na energię elektryczną
kW
Sposób ogrzewania
Inne potrzeby z zakresu infrastruktury
Uzupełniający sposób zagospodarowania terenu: (ilość miejsc parkingowo-postojowych, ilość samochodów osobowych i
cięŜarowych, wielkość parkingu, zieleń, materiał ogrodzenia, oświetlenie, mała architektura itp.)
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Inne dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie:
Rodzaj produkcji/usług …………………………………………………………………………………….………….
Wielkość produkcji/usług ……………………………………………………………………………..……………….
Ogólna charakterystyka procesów technologicznych ……………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...…….
Wytwarzane odpady (określić rodzaj i sposób ich unieszkodliwiania) ……………………….……………………………
Wielkość emisji:
- substancje zanieczyszczające (określić rodzaj)……………………………………………………………………………….
- wytwarzane energie (ciepło, hałas, wibracje, pole elektromagnetyczne)………………………………………………….
Czy inwestycja będzie miała znaczący negatywny wpływ na środowisko?................................................................................
Inne dane: w tym dostęp do drogi publicznej, ustalenie wjazdu i wyjazdu z nieruchomości na drogę publiczną –
przedstawić w formie graficznej na mapie
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Wymagane załączniki:
1. Kopia mapy zasadniczej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmująca teren, którego wniosek
dotyczy oraz obszar, na który wnioskowana inwestycja będzie oddziaływać wraz z określeniem granic terenu objętego wnioskiem – w
skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych równieŜ w skali 1:2000.
2. Rysunki określające planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu,
przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych.
3. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia
4. Opłata skarbowa
5. Umowa o wykonanie uzbrojenia terenu zawarta między inwestorem a gestorem sieci albo umowa przedwczesna o wykonanie
uzbrojenia terenu, w przypadku, gdy inwestor nie ma prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,