WNIOSEK O NIEODPŁATNE PRZEKAZANIE SKŁADNIKÓW

Załącznik 4
Do Zarządzenia Dyrektora OUM
w Poznaniu nr 3/2016
WNIOSEK O NIEODPŁATNE PRZEKAZANIE
SKŁADNIKÓW RZECZOWYCH MAJĄTKU RUCHOMEGO
1. Nazwa i adres jednostki występującej o nieodpłatne przekazanie składnika rzeczowego majątku
ruchomego:
……………………………………………………………………
Ulica i numer lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
2. Zadania publiczne realizowane przez jednostkę:
3. Nazwa składników rzeczowych majątku ruchomego, o który występuje jednostka:
- ………………………………………
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Oświadczam, Ŝe przekazany składnik rzeczowy majątku ruchomego zostanie odebrany w terminie i
miejscu wskazanym w protokole zdawczo - odbiorczym.
………………, dnia ………………