SPRAWOZDANIE KOŃCOWE z wykonania zadania publicznego

WZÓR
Data z
enia sprawozdania………………….
SPRAWOZDANIE KO COWE
z wykonania zadania publicznego
……………………………….
(nazwa zadania)
w okresie od….do….
okre lonego w umowie nr…….
zawartej w dniu……………….., pomi dzy Warmi sko-Mazurskim Wojewod , z siedzib
w Olsztynie przy Al. M..J. Pi sudskiego 7/9,
zwanym dalej ,, Zleceniodawc ” reprezentowanym przez Ma gorzat Bogdanowicz –
Bartnikowsk Warmi sko-Mazurskiego Kuratora O wiaty
a
…………………………………………
( nazwa organizacji pozarz dowej)
Cze
I. Sprawozdanie merytoryczne
1.Czy zak adane cele i rezultaty zosta y osi gni te w wymiarze okre lonym w ofercie? Je li
nie-dlaczego?
2.Opis wykonania musi zawiera szczegó ow informacj o zrealizowanych dzia aniach
zgodnie z ich uk adem zawartym w ofercie, która by a podstaw przygotowania umowydok adny opis zrealizowanego programu.
3. Liczbowe okre lenie skali dzia , zrealizowanych w ramach zadania( nale y u
samych miar, które by y zapisane w ofercie realizacji zadania, w cz ci II).
tych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(1 – 8)
os.
os.
os.
os.
os.
os.
os.
os.
os.
os.
os.
Razem 1-6
x
x
Ilo
x
x
os.
x
x
x
dni
os.
Transport
uczestników( dzieci)
Wy ywienie
uczestników (dzieci)
Zakwaterowanie
uczestników (dzieci)
Realizacja programu
uczestnicy (dzieci)
Leki
uczestnicy(dzieci)
Ubezpieczenie
uczestnicy (dzieci)
Ilo
x
Rodzaj miary
x
Koszt ca kowity
(w z )
x
dni
Rodzaj miary
I
Koszt jednostkowy
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne
Lp. i administracyjne
zwi zane z realizacj
zadania)
Z tego z
wnioskowanej dotacji
(w z )
Ilo jednostek
(osób)
Koszt jednostkowy
Rozliczenie ze wzgl du na rodzaj kosztów (w z ) ………………………………
jednostek
(osób)
1.
II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
Ilo
Cz
x
x
os.
x
Wynagrodzenie
7. bezosobowe (umowa
zlecenie)
RAZEM
Inne koszty
8.
bezpo rednie
(prosz wymieni )
Ubezpieczenie
(kadra)
Realizacja
programu (kadra)
Wy ywienie
zakwaterowanie
(kadra)
II. Koszty po rednie
x
x
x
x
x
x
x
x
Razem 7 – 8 i II
x
x
x
x
x
x
x
x
OGÓ EM I i II
x
x
x
x
x
x
x
x
os.
os.
os.
os.
os.
os.
Z tego z
finansowych
rodków w asnych,
rodków
z innych róde
oraz wp at i o at
adresatów (w )*
* niepotrzebne skre li
3. Uwagi mog ce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Rozliczenie ze wzgl du na ród a finansowania zadania:
ród o finansowania
%
Wnioskowana kwota dotacji
Finansowe rodki w asne
Wp aty i op aty adresatów z innych róde
rodki z innych róde :
Sponsorzy publiczni – poda nazw . Na jakiej podstawie przyznali
lub zapewnili rodki finansowe?
Sponsorzy prywatni – poda nazw . Na jakiej podstawie przyznali lub
zapewnili rodki finansowe?
Ogó em
100%
Uwagi mog ce mie znaczenie przy ocenie realizacji bud etu:
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
…….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.
Lp.
Zestawienie faktur (rachunków)3)
Numer
Numer
dokumentu pozycji
ksi gowego kosztorysu
Data
RAZEM
Nazwa wydatku
Kwota
(z )
Z tego ze rodków
pochodz cych
z dotacji (z )
Cz
III. Dodatkowe informacje
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4)
Za czniki:
1. lista uczestników,
2. dok adny program zrealizowanego zadania,
3. kserokopie faktur i rachunków pokrytych dotacj i potwierdzonych za zgodno
orygina em,
4. …………………………………..
5. ………………………………….
z
wiadczam(-my), e:
1) od daty zawarcia umowy nie zmieni si status prawny organizacji pozarz dowej,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym
stanem prawnym i faktycznym,
3) zmówienia na dostawy i roboty budowlane za rodki finansowe uzyskane w ramach
umowy zosta y dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.Prawo zamówie publicznych( Dz. U. Nr 19, poz. 177, z pó n. zm.),
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur( rachunków) zosta y faktycznie
poniesione,
5) otrzymane dofinansowanie jest jedyn dotacj o wiatow przeznaczon na realizacj
zadania.
…………………………..
( piecz organizacji pozarz dowej*
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Po wiadczenie z
enia sprawozdania
Adnotacje urz dowe( nie wype nia )
…………………………………
( podpis osoby upowa nionej lub osób upowa nionych
do sk adania o wiadcze woli w imieniu organizacji
pozarz dowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
*Niepotrzebne skre li
Sprawozdania sk ada si osobi cie lub nadsy a przesy
umowie terminie na adres organu zlecaj cego.
polecon w przewidywanym w
1) Sprawozdanie cz ciowe i ko cowe sporz dzi nale y w okresach okre lonych w umowie.
2) Opis musi zawiera szczegó ow informacj o zrealizowanych dzia aniach zgodnie z ich
uk adem zawartym w ofercie, która by a podstaw przygotowania umowy. W opisie
konieczne jest uwzgl dnienie wszystkich planowanych dzia , zakres, w jakim zosta y one
zrealizowane, i wyja nienie ewentualnych odst pstw w ich realizacji, zarówno w odniesieniu do
ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
3. Do sprawozdania za czy nale y spis wszystkich faktur( rachunków), które op acone zosta y
w ca ci lub w cz ci ze rodków pochodz cych z dotacji. Spis zawiera powinien: nr
faktury(rachunku), dat jej wystawienia, wysoko wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej
cz ci zosta a pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej us ugi. Ka da z faktur(
rachunków) powinna by opatrzona na odwrocie piecz ci organizacji*/podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej* oraz zawiera sporz dzony w sposób trwa y opis zawieraj cy informacje: z
jakich rodków wydatkowana kwota zosta a pokryta oraz jakie by o przeznaczenie zakupionych
towarów, us ug lub innego rodzaju op aconej nale no ci. Informacja ta powinna by podpisana
przez osob odpowiedzialn za sprawy dotycz ce rozlicze finansowych organizacji.
W przypadku wspierania zada publicznych Zleceniodawca mo e da faktur (rachunków)
dokumentuj cych pokrycie kosztów ze rodków Zleceniobiorcy. W zwi zku z tym Zleceniodawca
mo e rozszerzy tabel "Zestawienie faktur (rachunków)" - punkt II.3 - poprzez dodanie
kolumny "z tego finansowanych ze rodków w asnych".
Do sprawozdania nie za cza si faktur ( rachunków), które nale y przechowywa
zgodnie z obowi zuj cymi przepisami i udost pnia podczas przeprowadzanych
czynno ci kontrolnych.
4)Do ninie jsze go sprawozdania za czy nale y dodatkowe ma te r ia y mog ce dokumentowa
dz ia a nia faktyczne podj te przy realizacji zadania (np. listy uczes tników pr oje ktu,
p u b l i ka c j e wydane w ramach projektu, raporty, w y ni ki prowadzonych ewaluacji). ja k równie
dokumentowa konieczne dz ia a nia prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia
odpowiedniego post powania w ramach zamówie pub licz nyc h).