Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych w Białobrzegach ul. Kościelna

…………………………...
(miejscowość,data)
………………………………………………….
(oznaczenie Wnioskodawcy)
………………………………………………….
(adres)
………………………………………………….
(adres)
…………………………………………………
(telefon)
Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych
w Białobrzegach
ul. Kościelna 103
26–800 Białobrzegi
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą uzgodnienie lokalizacji ogrodzenia działki od strony drogi
powiatowej nr …….. nieruchomości oznaczonej jako działka nr ewid. ………………………
położonej w miejscowości ………………………..., gmina …………………………. .
Ogrodzenie zamierzam zlokalizować w odległości wynoszącej od krawędzi jezdni: ……… m.
Oświadczam, że jesem właścicielem (użytkownikiem wieczystym, dzierżawcą, zarządcą)*
podmiotowej nieruchomości.
Do niniejszego wniosku dołączam:
1) mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:500 lub 1:1000,
2) kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości.
…………………………….
(podpis Wnioskodawcy)
Administratorem zamieszczonych w formularzu danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych Publicznych
siedzibą w Białobrzegach, ul. Kościelna 103. Dane zbierane są wyłącznie w celu wydania decyzji (postanowienia),
rozpatrzenia skargi bądź wniosku oraz w celu archiwizacji. Ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks
postępowania administracyjnego.