Stowarzyszenie Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku

Stowarzyszenie Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku
wpisane do Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr 0000310989
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
złożona dnia _____________________________ przez Panią / Pana:
___________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko)
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Żywiecki Uniwersytet Trzeciego Wieku i
oświadczam, że:

znany mi jest Statut oraz Regulamin Stowarzyszenia i zobowiązuję się do ich przestrzegania;

zobowiązuję się do regularnego opłacania składki członkowskiej;

wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych tylko i
wyłącznie na użytek działań statutowych Stowarzyszenia, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29. sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 88.);

jednocześnie podaję następujące dane i informacje:

uwagi:
1. Adres zamieszkania: .....................................................................................................................................................
2. Adres dla korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania) .......................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3. Telefony nry
….……………….. .......................................................................................................................
4. 4. Adres e - mail:
….……………….. .......................................................................................................................
5. PESEL . .............................. …………. 6. Zawód i specjalność ………………………………………………………,
7. Aktywność zawodowa: pracuję zawodowo* – jestem na emeryturze* – pobieram rentę*.
8. Zainteresowania, propozycje tematów zajęć i t. p . ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.....................................................................
Podpis
Zarząd Stowarzyszenia na posiedzeniu w dniu ............................... postanowił przyjąć – odmówić przyjęcia* z powodu
..............................................................................................................................................................................................
Podpisy członków Zarządu:
*
niepotrzebne skreślić