docZałącznik 4a do SIWZ_Formularz cenowy_cz1
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik 4a do SIWZ_Formularz cenowy_cz1
Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, znak sprawy: PN-02/USOR_ZAKOP/2014 Załącznik nr 4a do SIWZ ......................................................... pieczęć wykonawcy FORMULARZ CENOWY DO OFERTY na „Usługi ubezpieczenia Uniwersyteckiego Szpitala Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego w Zakopanem CZĘŚĆ I 1. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Zakres ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN – 02/USOR_ZAKOP/2014, Część I, pkt. 1. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:........................................................................................................................................ L.p. Przedmiot ubezpieczenia 1 Suma ubezpieczenia Budynki (główny, warsztatowo-mieszkalny, administracyjny, gospodarczy, portiernia, dializ – byłej kotłowni, magazynowy) Budynki mieszkalne o konstrukcji palnej (Dyrektorówka i Trychtówka) 23 208 000,00 zł 449 676,96 zł 4 Budowle (w tym nawierzchnie, wjazdy, ogrodzenie, sieć gazowa zewnętrzna, stacja redukcyjno-pomiarowa) – grupa „2” Nakłady inwestycyjne (adaptacyjne) rozumiane jako koszty remontów, napraw, modernizacji, adaptacji mienia, którego Zamawiający jest właścicielem lub użytkownikiem 5 Kotły i maszyny energetyczne - grupa „3” 70 760,00 zł 6 Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania, w tym sprzęt elektroniczny – grupa „4” 266 182,74 zł 7 Specjalistyczne maszyny, urządzenia i aparaty - grupa „5” Urządzenia techniczne - grupa „6” 464 080,45 zł 2 3 8 Stawka ubezpieczenia %o Składka zł 1 005 000,00 zł 200 000,00 zł 956 733,29 zł Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 1 www.cyrul.pl Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, znak sprawy: PN-02/USOR_ZAKOP/2014 9 10 Środki transportu w miejscu ubezpieczenia (melex i wózek transportowy – pojazdy nie podlegające ubezpieczeniu AC) - grupa „7” Narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie (w tym aparatura i sprzęt medyczny i laboratoryjny) - grupa „8” 9 613,43 zł 9 311 508,56 zł 11 Mienie niskocenne 4 857 465,89 zł 12 Obce środki trwałe (w tym sprzęt medyczny i elektroniczny użytkowany od osób trzecich) 2 474 316,15 zł 13 Środki obrotowe (maksymalna wartość zapasów – stany magazynowe, w tym apteczne, medyczne, gospodarcze, bieliźniane, żywnościowe, materiałowe, oraz materiały i leki do bieżącego wykorzystania) 1 157 016,82 zł 14 Mienie pracownicze 50 000,00 zł 15 Mienie pacjentów i osób trzecich 50 000,00 zł 16 Gotówka w lokalu 20 000,00 zł Razem - 44 550 354,29 zł Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych – dotyczy rozszerzenia zakresu ubezpieczenia opisanego w punkcie 1.9) załącznika 2 do SIWZ 1 Udział własny (sprzęt o wartości powyżej 300 000 zł) Udział własny (sprzęt o wartości poniżej 300 000 zł) Franszyza redukcyjna Franszyza integralna 2 Tak/Nie 3 zł Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie zł zł Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych – dotyczy pozostałego zakresu ubezpieczenia 1 Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna 2 Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie 3 zł zł zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula braku części zamiennych Akceptacja Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 2 www.cyrul.pl Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, znak sprawy: PN-02/USOR_ZAKOP/2014 Klauzula katastrofy budowlanej Klauzula kosztów dodatkowych działalności Klauzula kosztów ewakuacji Klauzula kosztów odtworzenia dokumentacji Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Klauzula likwidacyjna środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szkód elektrycznych Klauzula szkód mechanicznych Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula zniesienia zasady proporcji Razem liczba punktów Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 2. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego i medycznego od wszystkich ryzyk Zakres ubezpieczenia sprzętu elektronicznego i medycznego od wszystkich ryzyk jest zgodny z zapisami załącznika 2 do nr PN – 02/USOR_ZAKOP/2014, Część I, pkt. 2. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:..................................................................................................................................... Przedmiot ubezpieczenia Sprzęt komputerowy stacjonarny (serwery, szafa sieci komputerowej, szafa serwerowa z wyposażeniem, rzutnik i projektor multimedialny; od 2008 r.) – grupa „4”i „6” Sprzęt komputerowy przenośny (notebooki – 5 szt. od 2008 r.) – grupa „4” Sprzęt komputerowy przenośny obcy (notebooki z przynależnymi urządzeniami, aparaty fotograficzne, kamera cyfrowa, rzutnik) Aparat USG Aloka (2009 r.) – grupa „8” Densytometr rentgenowski (2010 r.) – grupa „8” Zestaw do endoskopii kręgosłupa (2008 r.) – grupa „8” Aparat do znieczulenia Primus (2011 r.) – grupa „8” Stanowisko do znieczulania (2011 r.) – grupa „8” System monitorowania na bazie kardiomonitorów (2012 r.) – grupa „8” RTG Philips (2012 r.) – grupa „8” Dane i nośniki danych (koszt wprowadzenia danych z kopii zapasowych lub ręcznie z dokumentów źródłowych) oraz oprogramowanie Razem Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia %o Składka zł 76 800,80 zł 32 153,00 zł 54 944,49 zł 354 900,00 zł 175 900,00 zł 52 965,00 zł 200 880,00 zł 201 960,00 zł 359 748,00 zł 399 995,28 zł 30 000,00 zł 1 940 246,57 zł Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , - 3 www.cyrul.pl Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, znak sprawy: PN-02/USOR_ZAKOP/2014 Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna 2 Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie 3 zł zł zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Akceptacja Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Klauzula likwidacyjna środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula zniesienia zasady proporcji Klauzula kosztów dodatkowych działalności Razem liczba punktów Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji Zakres ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN – 02/USOR_ZAKOP/2014, Część I, pkt. 3. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Środki trwałe, w szczególności: wyposażenie, maszyny specjalistyczne, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania, aparatura i przyrządy medyczne i techniczne, urządzenia elektroniczne, narzędzia lekarskie, mienie niskocenne, mienie pracownicze, pacjentów i osób trzecich, środki trwałe obce, środki obrotowe Gotówka w lokalu Gotówka w transporcie 300 000 zł Razem 330 000 zł Stawka ubezpieczenia %o Składka zł 20 000 zł 10 000 zł Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , - 4 www.cyrul.pl Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, znak sprawy: PN-02/USOR_ZAKOP/2014 Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna 2 Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie 3 zł zł zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Akceptacja Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów naprawy zabezpieczeń Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Razem liczba punktów Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 4. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia Zakres ubezpieczenia szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN – 02/USOR_ZAKOP/2014, Część I, pkt. 4. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:..................................................................................................................................... Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Szyby i inne przedmioty szklane 10 000 zł Składka zł Stawka ubezpieczenia %o Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza redukcyjna Udział własny Franszyza integralna 2 Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie 3 zł zł zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Razem liczba punktów Akceptacja Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 5 www.cyrul.pl Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, znak sprawy: PN-02/USOR_ZAKOP/2014 Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 5. Ubezpieczenia komunikacyjne Zakres ubezpieczenia pojazdów Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN – 02/USOR_ZAKOP/2014, Część I, pkt. 5. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Numer rej. Marka L.p. 1. KTT H561 2. NAJ 2190 3. Razem Składka za 12 miesięcy OC Volkswagen Volkswagen Melex NNW AC ASS Stawka dla AC % Składka razem zł - Uwagi dodatkowe (np. wariant Assistance):.................................................................................... .......................................................................................................................................................... Uwaga: W tabelach dot. franszyz i udziału własnego zaznaczenie w kolumnie 2 „Nie”, oznacza brak franszyzy lub udziału własnego, co automatycznie skutkuje wartością 0 zł w kolumnie 3. W przypadku wyboru „Tak” w kolumnie 2, należy w kolumnie 3 wpisać oferowaną przez wykonawcę wartość liczbową lub procentową. W tabelach dot. klauzul fakultatywnych zaznaczenie w kolumnie „Akceptacja” wariantu ”Nie”, oznacza brak akceptacji klauzuli, co automatycznie skutkuje wartością 0 w kolumnie „Punktacja”. W przypadku wyboru „Tak” w kolumnie „Akceptacja „ należy w kolumnie „Punktacja” wpisać liczbę punktów jakie Wykonawca otrzymuje za dana klauzulę zgodnie z punktacją w tabeli zamieszczonej w rozdziale XIII SIWZ. Miejscowość............................................................................dnia ................................... 2014 roku .............................................................................. (pieczęć i podpis Wykonawcy) Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 6 www.cyrul.pl
