Krzysztof Szaflik

Współczesne zastosowanie
terapii prenatalnej
Krzysztof Szaflik
Fetoskopia
• Zabieg polegający na wizualizacji płodu, przeprowadzany w
celach diagnostycznych bądź terapeutycznych
• Patologie, w których zastosowanie ma fetoskopia:
–
–
–
–
–
TTTS
TRAP
Przepuklina przeponowa
Tetatoma okolicy krzyżowo- guzicznej
Przepuklina oponowo- rdzeniowa
–
–
–
–
–
Uropatia zaporowa
Torbiele splotów naczyniówkowych
Atrezja oskrzeli
Wytrzewienie
Zespół taśm owodni
TTTS
Leczenie endoskopowe zespołu
przetoczeń między płodami- TTTS
• 10 – 15% Ciąż jednokosmówkowych
• 90% śmiertelność – bez terapii
Quintero RA et al Staging of twin-twin transfusion syndrome.
J Perinatol 1999;19:550-555,
J. Deprest, Eurofoetus 15th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology
TTTS- terapia
Metody inwazyjne:
Amnioredukcja- drenaż jamy owodniowej
Septostomia- próba wyrównania ciśnień w obu workach
owodniowych
Fetoskopia- laserowa koagulacja anastomoz naczyniowych
Monochorionic diamniotic twins: complications and management options.
Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, Witters I, Timmerman D, Deprest J.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr;15(2):177-94.
Kryteria instrumentarium
• Bezpieczeństwo matki
i płodu
• Możliwość zastosowania
różnych narzędzi
• Uzyskanie
zadowalającego obrazu:
– Położenie łożyska
– Ilość płynu owodniowego
– Przejrzystość płynu
owodniowego
PRZEPUKLINA PRZEPONOWA
Ze względu na umiejscowienie defektu
rozróżnia się następujące typy CDH
• Lewostronna CDH- 84%
• Prawostronna CDH- 13%
• Obustronna CDH- 3%
• Wysoka śmiertelność- we wszystkich typach
wady – sumarycznie ok. 60%,
grupa FETO / 80 – 100% /
Określenie stopnia ciężkości schorzenia
oraz rokowanie
• ciężkie – LHR < 1,0 i wątroba w klatce piersiowej
• umiarkowane – LHR < 1,0 i wątroba poza klatką
piersiową lub LHR 1,0 – 1,4 i wątroba w klatce
piersiowej
• dobre – LHR 1,0 – 1,4 i wątroba poza klatką piersiową
lub LHR > 1,4 i bez znaczenia umiejscowienie
wątroby
Jani J, Nicolaides K, Gratacos E, [et al.].
Fetal lung-to-head ratio in the prediction of survival in severe left-sided diaphragmatic
hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion (FETO).
Am J Obstet Gynecol. 2006, 195, 1646-1650.
Diagnostyka
hernia diaphragmatica
Ultrasonografia 3D i rezonans
magnetyczny umożliwiają
pomiar w trzech
płaszczyznach, które
umożliwiają ocenę ilościową
całkowitą = obustronną
objętości płuc
Rezonans magnetyczny może
mieć zastosowanie w ocenie
ilościowej stopnia
przemieszczenia wątroby.
Jasna definicja punktów
orientacyjnych może pokonać
dwuznaczność wokół terminu
“wewnątrzpiersiowa” wątroba
(wątroba wewnątrz klatki
piersiowej)
Warunki i kryteria kwalifikacji do zabiegu
(określenie kryteriów granicznych)
Do terapii wewnątrzmacicznej płodu z CDH kwalifikują
się płody, u których poniżej 28 tygodnia ciąży:
1. Stwierdza się ciężką postać CDH (z wartością
wskaźnika LHR poniżej 1,0 oraz obecnością wątroby
w klatce piersiowej).
2. Wyklucza się ciężkie i nieodwracalne wady
rozwojowe towarzyszące CDH.
3. Wyklucza się letalne postacie zespołów
genetycznych i chromosomalnych.
Czas wykonania zabiegu 26 – 28 tydzień ciąży.
Europejska grupa FETO
• proponuje interwencję (działania
wewnątrzmaciczne w tych przypadkach, gdzie
ma miejsce przemieszczenie wątroby i O/E
LHR< 27-28% (co odpowiada LHR<1.0 we
wczesnym trzecim trymestrze).
Technika zabiegu
FETO
Zabieg okluzji balonowej
tchawicy pod kontrolą
fetoskopii w przypadku
przepukliny przeponowej.
Prof. Jan Deprest
Potworniak płodu
TERATOMA OKOLICY KRZYŻOWOGUZICZNEJ
Cel terapii:
zapobieganie rozwojowi niewydolności krążenia
Amnioredukcja
Drenaż przestrzeni płynowych guza pod kontrolą USG
Ablacja naczyń guza
Laserowa (Hecher i wsp., Lancet, 1996)
Radiowa (Paek i wsp., Am J Obstet Gynecol, 2001)
Termokoagulacja (Lam i wsp., Prenat Diagn, 2002)
Resekcja guza
Dotychczas stosowano głównie interwencje
chirurgiczne z otwarciem jamy macicy open fetal surgery.
Otwarta chirurgia
Percutaneous fetoscopic patch closure of human spina bifida
aperta: advances in fetal surgical techniques may obviate the
need for early postnatal neurosurgical intervention
Kohl T.; Tchatcheva K.; Merz W.; Wartenberg H.; Heep A.; et al.
Surgical Endoscopy23. 4 (Apr 2009): 890-5.
Zabieg fetoskopowy
PRZEPUKLINA OPONOWORDZIENIOWA
Endoskopowe metody leczenia
przepukliny rdzeniowej
Przezskórne fetoskopowe pokryciu łatą
przepukliny oponowo – rdzeniowej /T.Kohl/.
- zmniejszenie urazu matki w porównaniu
z zabiegiem związanym z otwarciem macicy
- zmniejszenie częstości konieczności operacji
neurochirurgicznej po porodzie
Percutaneous fetoscopic patch closure of human spina bifida aperta: advances
in fetal surgical techniques may obviate the need for early postnatal
neurosurgical intervention
Kohl T.; Tchatcheva K.; Merz W.; Wartenberg H.; Heep A.; et al.
Surgical Endoscopy23. 4 (Apr 2009): 890-5.
UROPATIA ZAPOROWA
Uropatia zaporowa
Fetoskopowa cystoskopia jest nie tylko zabiegiem
diagnostycznym (potwierdzenie PUV), ale może być także
wykorzystana do odbarczenia dróg moczowych:
- przecięcie PUV
- założenie shuntu pod kontrolą fetoskopową,
co opisali Quintero et al., 1995; Welsh et al., 2003, Ruano
et al., 2010.
The making of fetal surgery
Jan A. Deprest, Alan W. Flake, Eduard Gratacos, Yves Ville, Kurt Hecher,
Kypros Nicolaides, Mark P. Johnson, Fran¸cois I. Luks, N. Scott Adzick
and Michael R. Harrison
Prenat Diagn 2010; 30: 653–667
Uropatia zaporowa
Założenie shuntu pęcherzowo- owodniowego pod kontrolą
ultrasonograficzną i fetoskopową poprawiło odsetek przeżyć płodów
w porównaniu z grupą kontrolną.
An overview of the literature on congenital lower urinary tract
obstruction and introduction to the PLUTO trial: Percutaneous
shunting in lower urinary tract obstruction
R. Katie MORRIS and Mark D. KILBY
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology
2009; 49: 6–10
Uropatia zaporowa
Uropatia zaporowa w fetoskopowej
cystoskopii
Uwidocznienie błoniastego fałdu
w świetle cewki potwierdza
rozpoznanie PUV. Jednocześnie
możliwe jest usunięci zastawki
podczas tego samego zabiegu.
Fetal surgery for severe lower urinary
tract obstruction
Rodrigo Ruano
Prenat Diagn 2011; 31: 667–674
Torbiele splotów naczyniówkowych
Przypadek powiększającej się torbieli z wtórną
wentrikulomegalią . Zabieg fetoskopowego nacięcia torbieli
zahamował narastanie wodogłowia.
Obecnie 11- miesięczne dziecko rozwija się prawidłowo.
Intrauterine treatment of a suprasellar inter-hemispheric arachnoid
cyst by feto-cisternoscopy
G. E. Chalouhi, M. Marangoni, M. Zerah, Y. Ville
22nd World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
Artezja oskrzeli
Przypadek atrezji oskrzela z przesunięciem śródpiersia, hypoplazją płuc
i obrzękiem płodu. Wykonano tracheoskopię u płodu i udrożniono
oskrzele z użyciem lasera. Po zabiegu zaobserwowano zmniejszenie
przesunięcia śródpiersia, obrzęku i poprawę wskaźnika LHR. Noworodek
urodził się o czasie i przeszedł zabieg lobektomii dwóch
hipoplastycznych płatów płuca.
Obecnie 14- miesięczne dziecko rozwija się prawidłowo.
Decompression through Tracheobronchial Endoscopy of Bronchial
Atresia Presenting as Massive Pulmonary Tumor: A New Indication for
Fetoscopic Surgery.
Martínez JM, Prat J, Gómez O, Crispi F, Bennasar M, Puerto B, Castañón
M, Gratacós E.
Fetal Diagn Ther. 2012 Jul 19.
Wytrzewienie
Badanie na 14 owczych zarodkach, u których w 79 dniu ciąży wykonano nacięcie
powłok brzusznych. Płody podzielono na 2 grupy:
- grupa kontrolna z pozostawionym do porodu z wytrzewieniem
- grupa badana, w której jelita odprowadzono do jamy brzusznej i w miejsce
ubytku powłok wszczepiono kolagenową łatę.
W 140 dniu ciąży wykonano cięcie cesarskie i przeprowadzono makroskopową
i mikroskopową ocenę.
W grupie badanej zaobserwowano częściowy rozkład łaty z zastąpieniem
jej przez tkankę łączną, z cechami waskularyzacji oraz pojedynczymi komórkami
mięśniowymi. Zrosty były pojedyncze lub brak.
W grupie kontrolnej część jelit znajdująca się poza jamą brzuszną była
posklejana, z licznymi zrostami, pokryta włóknikiem.
Fetal Abdominal Wall Repair with a Collagen Biomatrix in an Experimental Sheep Model
for Gastroschisis
Luc A. J. Roelofs, M.D., Alex J. Eggink, M.Det. All
TISSUE ENGINEERING: Part A Volume 14, Number 12, 2008
Zespół taśm owodni
Przypadek zespołu taśm owodniowych z jedną z taśm
owiniętą wokół sznura pępowinowego i prawego
przedramienia, powodującą ograniczenie przepływu krwi
i obrzęk kończyny.
Taśma owodniowa została przecięta na drodze
fetoskopowej, co spodowało przywrócenie przepływu krwi
i zmniejszenie obrzęku.
Ręka po urodzeniu okazała się być w pełni sprawna.
Fetoscopic release of an amniotic band with risk of
amputation: case report and review of the literature.
Richter J, Wergeland H, DeKoninck P, De Catte L, Deprest JA.
Fetal Diagn Ther. 2012;31(2):134-7.
Dziękuję za uwagę