zal 1 formularz 472 kB - Kujawsko

Załącznik nr 1 do ogłoszenia o konkursie
………………………………, dnia ………………………………… r.
………………………………………………
pieczęć Oferenta
FORMULARZ OFERTY
Konkurs na wybór Partnera w celu przygotowania i wspólnej realizacji projektu „VOUCHER
BADAWCZY 2016-2018” realizowanego w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa
Kujawsko-Pomorskiego jako Instytucję Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym
Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 naboru wniosków o dofinansowanie
projektu w ramach konkursu nr RPKP.01.02.01-IZ.00-04-006/15 dla Osi priorytetowej 1
Wzmocnienie innowacyjności i konkurencyjności gospodarki regionu Działania 1.2 Promowanie
inwestycji przedsiębiorstw w badania i innowacje Poddziałania 1.2.1 Wsparcie procesów
badawczo-rozwojowych Schemat: projekty grantowe
PROSZĘ O WYBÓR OBSZARU TERYTORIALNEGO DZIAŁALNOŚCI PARTNERA
☐ Bydgoszcz (działający na terenie powiatów: m. Bydgoszcz, bydgoskiego, sępoleńskiego,
tucholskiego, świeckiego, nakielskiego, żnińskiego, mogileńskiego, inowrocławskiego)
☐ Toruń (działający na terenie powiatów m. Toruń, toruńskiego, chełmińskiego, m. Grudziądz,
grudziądzkiego, wąbrzeskiego, brodnickiego, golubsko-dobrzyńskiego)
☐ Włocławek (działający na terenie powiatów: m. Włocławek, włocławskiego, radziejowskiego,
lipnowskiego, aleksandrowskiego, rypińskiego)
Kujawsko-Pomorska Agencja Innowacji sp. z o.o.
Szosa Chełmińska 30, 87-100 Toruń, e-mail: [email protected]
NIP: 956-23-04-164| REGON: 341468242
Sąd Rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy KRS: nr KRS 0000491815; Kapitał zakładowy 135 000,00 zł
1
OFERENT:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Nazwa podmiotu
Forma organizacyjna
NIP
REGON
Adres podmiotu
Osoba uprawniona do
reprezentacji
(imię, nazwisko, funkcja)
Osoba uprawniona do kontaktów:
Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Adres e-mail
Kujawsko-Pomorska Agencja Innowacji sp. z o.o.
Szosa Chełmińska 30, 87-100 Toruń, e-mail: [email protected]
NIP: 956-23-04-164| REGON: 341468242
Sąd Rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy KRS: nr KRS 0000491815; Kapitał zakładowy 135 000,00 zł
2
W odpowiedzi na ogłoszony przez Kujawsko-Pomorską Agencję Innowacji Sp. z o.o. otwarty nabór
partnera do wspólnego przygotowania i realizacji projektu „VOUCHER BADAWCZY 2016-2018”,
składam/y w imieniu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa podmiotu)
ofertę udziału w planowanym projekcie oraz oświadczam/y, że:
a) zapoznałem(-am)/liśmy się z Regulaminem Konkursu, akceptuję/emy jego postanowienia i nie
wnoszę/imy uwag do jego treści,
b) wyrażam/y wolę aktywnego udziału w tworzeniu koncepcji projektu i jego realizacji,
c) przystąpię/my do negocjacji i podpisania umowy partnerskiej po zakończeniu procedury
konkursowej – najpóźniej przed złożeniem wniosku o dofinansowanie,
d) nie podlegam/y wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:
 art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885
ze zm.),
 art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy
cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z
2012 r. poz. 769),
 art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów
zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 1212),
e) wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych wyłącznie do celów
przeprowadzenia niniejszej procedury konkursowej na wybór Partnerów zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r . o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2014.1182),
f) reprezentowany podmiot nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publicznych i prywatnych,
a tym samym:
 nie zalega z opłacaniem podatków do US,
 nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne do ZUS,
 nie figuruje w Krajowym Rejestrze Długów,
g) udostępnię/my Liderowi projektu – Kujawsko-Pomorskiej Agencji Innowacji Sp. z o.o. – dane
merytoryczne i finansowe, w zakresie niezbędnym do prawidłowego przygotowania wniosku o
dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa KujawskoPomorskiego na lata 2014-2020,
h) deklaruję/my współpracę z Liderem w trakcie przygotowania projektu,
i) dane są prawidłowe i reprezentowany podmiot spełnia wszystkie warunki podane w ofercie.
…..………………………………………………………….…
pieczęć imienna i czytelny podpis osoby upoważnionej
Kujawsko-Pomorska Agencja Innowacji sp. z o.o.
Szosa Chełmińska 30, 87-100 Toruń, e-mail: [email protected]
NIP: 956-23-04-164| REGON: 341468242
Sąd Rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy KRS: nr KRS 0000491815; Kapitał zakładowy 135 000,00 zł
3