Deklaracja Członka Honorowego 2017

Deklaracja Członka Honorowego Fundacji „Biegamy z Sercem” na 2017 rok!
Jestem zainteresowana/y wspieraniem działań Fundacji „Biegamy z Sercem” w 2017 roku.
Deklaruję wpłacać w formie DAROWIZNY minimum 10zł miesięcznie lub jednorazowo
minimum 120zł z góry za dwanaście miesięcy na konto bankowe:
35 2030 0045 1110 0000 0274 2150
Bank BGŻ BNP PARIBAS
Fundacja „Biegamy z Sercem” ul. Kościuszki 35, 44-100 Gliwice
w tytule tylko jedno słowo DAROWIZNA
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Miejscowość zamieszkania:
Numer telefonu:
Adres email:
Imię i data urodzenia dziecka/i (osoby, które nie skończyły 18 lat) - tylko w przypadku jeśli
dzieci mają również zostać Członkami Honorowymi (bez dodatkowej składki członkowskiej):
Zobowiązuję się do przestrzegania ogólnie przyjętych norm i zasad społecznych podczas
reprezentowania Fundacji na forum publicznym.
Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego nazwiska na liście Członków Honorowych Fundacji
- http://biegamyzsercem.pl/nasz-team/czlonkowie-honorowi.html
Data i czytelny podpis:
Prosimy o czytelne wypełnianie dokumentu - najlepiej DRUKOWANYMI literami.
Wypełniony formularz należy wysłać na adres [email protected]