Wniosek o ujawnienie pobranych lub przekazanych opłat, prowizji i

Załącznik nr 1
do ZW Nr G/8/DM/2013
z dnia 14 lutego 2013 r.
Wniosek o ujawnienie pobranych lub przekazanych opłat, prowizji i świadczeń
niepienięŜnych innych niŜ pobierane od Klienta lub przekazywane na rzecz Klienta a takŜe
opłat i prowizji innych niŜ niezbędne dla świadczenia danej usługi maklerskiej na rzecz
Klienta („płatności z udziałem podmiotu trzeciego”)
Nazwisko, imię /
PESEL Klienta:
Numer rachunku inwestycyjnego
Klienta:
Nazwa usługi i instrumentu
finansowego, której dotyczy
płatność z udziałem podmiotu
trzeciego:
Uzgodniony sposób przekazania
informacji*):
listownie na adres korespondencyjny Klienta
odbiór w PUM (po godz. 12:00 drugiego dnia
roboczego po dniu złoŜenia wniosku)
*) niepotrzebne skreślić
Pracownik PUM zgłaszający
wniosek: (imię i nazwisko, nr PUM)
Data złoŜenia wniosku:
………………………………………………….
(Podpis Klienta)
…………………………………………………
(Data i podpis pracownika PUM, pieczęć imienna)
W imieniu własnym / w imieniu reprezentowanego przez mnie podmiotu zobowiązuję się
do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji na temat płatności z udziałem podmiotu
trzeciego, które zostaną mi udostępnione przez Dom Maklerski Banku Polska Kasa Opieki
Spółka Akcyjna zgodnie z treścią niniejszego wniosku.
………………………………………………….
(Podpis Klienta)