Proszę o przekazywanie należnych świadczeń na konto: Nazwa

…………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………….
(data i miejscowość)
…………………………………..
…………………………………..
(adres zameldowania)
Proszę o przekazywanie należnych świadczeń na konto:
Nazwa banku: …………………………………………………………………..
Nr konta: ………………………………………………………………………..
……………………………..
(podpis)

Podobne dokumenty