pobierz - Ośrodek Aktywizacji Zawodowej w Olsztynie

DZIECKO ŻOŁNIERZA
ZAWODOWEGO
C
.…...……….…………..............…………………………….…………
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
……………………..………………………..
(miejscowość, data)
.………..…..………………………………………………….…………
(adres zamieszkania)
…..…......….……..…….…………………………………….…………
….….…..…………….…………………………………….……………
(telefon kontaktowy)
….…..….……….……………………..…………….…………………
(PESEL)
……..…..………………………………………………….……………
(adres urzędu skarbowego)
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
al. Warszawska 96
10-702 OLSZTYN
za pośrednictwem
KIEROWNIKA
OŚRODKA AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Jagiellońska 53
10-283 0LSZTYN
WNIOSEK
Proszę o pokrycie kosztów - w ramach pomocy rekonwersyjnej - przekwalifikowania
zawodowego (kursu, studiów, studiów podyplomowych, szkolenia, uzyskania
certyfikatu, licencji, zdania egzaminu)**:
…………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................... ,
(podać pełną nazwę przekwalifikowania zawodowego)
którego ukończenie potwierdzi ………...........................................................................
……………………………………………………………………………….………….......… ,
/zaświadczenie, świadectwo, dyplom, certyfikat, inny dokument/**
organizowanego przez …………………………………………………………………….…
.......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
(podać nazwę, adres, NIP i REGON ośrodka szkolenia)
Termin przekwalifikowania zawodowego: od ............................... do ...........................
Całkowity koszt przekwalifikowania zawodowego wynosi ….…………………...… zł. **
* niepotrzebne skreślić
** wpisać jednoznacznie
Przewidywane koszty przejazdów do m. ……………………….. i zakwaterowania
(jeżeli odległość z miejsca zamieszkania do ośrodka szkolenia przekracza 50 km
w jedną stronę):
- .............. przejazdów po ............ zł każdy, co stanowi łączną kwotę .......... zł;
- .............. noclegów po ………… zł każdy, co stanowi łączną kwotę .......... zł.
Informacje dotyczące uzyskanej już pomocy rekonwersyjnej: .………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
(data, forma pomocy, wielkość uzyskanych już w ramach pomocy rekonwersyjnej środków finansowych, ilość przejazdów i noclegów)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Dyrektora Wojskowego Biura Emerytalnego w Olsztynie w przypadku zmiany
mojego adresu zamieszkania, zameldowania lub do korespondencji.
Jednocześnie oświadczam że, jestem świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233
§ 1 kk, który stanowi że, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Na podstawie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2014.1182 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku,
w tym udostępnianie Dyrektorowi Wojskowego Biura Emerytalnego w Olsztynie informacji dotyczących
niniejszego przekwalifikowania oraz przyczynach jego nieukończenia.
……………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku dołącza się:
1)
2)
3)
skrócony odpis aktu urodzenia;
dokument potwierdzający zaginięcie lub śmierć żołnierza zawodowego w związku z wykonywaniem zadań służbowych;
zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń (na druku ustalonym przez DSS MON).
Ponadto, dzieci w wieku od 18 do 25 lat, niezależnie od w/w załączników dołączają do wniosku:
1)
2)
3)
oświadczenie o stanie cywilnym;
zaświadczenie o pobieraniu nauki;
orzeczenie o niepełnosprawności, w przypadku dzieci, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 20 lit. b ustawy o służbie
wojskowej żołnierzy zawodowych.
Wniosek należy złożyć w WKU lub WSzW właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby
zainteresowanej
Uwaga:
Całkowity koszt przekwalifikowania zawodowego obejmuje podstawowy koszt szkolenia oraz inne
koszty stanowiące integralną część konkretnego szkolenia, bez kosztów przejazdów i zakwaterowania,
które będą zrealizowane dodatkowo zgodnie z wnioskiem i przysługującymi limitami. *
2. Przydzielona pomoc finansowa jest opodatkowana podatkiem dochodowym na ogólnych zasadach