docZałącznik nr 7 do SIWZ ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 1 – ZESTAW
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 7 do SIWZ ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 1 – ZESTAW
Załącznik nr 7 do SIWZ ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 1 – ZESTAW DO ŻYWIENIA – POZYCJA 1 – na podstawie próbek 2 szt. Wykonawca: …………………………………. Lp. 1 Parametr Skala ocen Elastyczność drenów (odporność na załamania) Ocena Uwagi Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – załamywanie się drenów podczas podłączenia TAK – 40 pkt – brak załamywania się drenów podczas podłączenia W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 1 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 2 – IGŁY DOSZPIKOWE – na podstawie dokumentów (ulotki, katalogi) Wykonawca: …………………………………. Lp. 1 2 Parametr Gotowość do natychmiastowego użycia po rozpakowaniu Bezpieczeństwo użycia (igła w osłonie) Skala ocen Ocena Uwagi Ocena binarna tak/nie Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – wkłucie po rozpakowaniu wymagające użycia dodatkowego sprzętu TAK – 20 pkt – wkłucie po rozpakowaniu gotowe do użycia bez potrzeby użycia dodatkowego sprzętu Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak osłony igły TAK – 20 pkt – igła w osłonie W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 2 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 3 – ZESTAWY DO SZYNOWANIA MOCZOWODÓW – na podstawie dokumentów (ulotki, katalogi) Wykonawca: …………………………………. Lp. 1 2 Parametr Skala ocen Popychacz w dwóch długościach (do wyboru) Prowadnik powleczony teflonem lub inną substancją ułatwiającą wprowadzenie cewnika Ocena Uwagi Ocena binarna tak/nie Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – zestaw zawierający popychacz w jednej długości długościach TAK – 20 pkt – zestaw zawierający popychacz w dwóch długościach Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak powleczenia prowadnika teflonem lub inną substancją ułatwiającą wprowadzenie cewnika TAK – 20 pkt – prowadnik powleczony teflonem lub inną substancją ułatwiającą wprowadzenie cewnika W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 3 z 10 ARKUSZ OCENY PAKIET NR 4 – IGŁA LOKALIZACYJNA – na podstawie próbek 1 szt. Wykonawca: …………………………………. Lp. Parametr Skala ocen 1 Przesuwalny ogranicznik głębokości wkłucia Ocena binarna tak/nie 2 Przezroczysty uchwyt Luer pozwala na iniekcję barwnika lub aspirację płynów Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Ocena Uwagi Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak przesuwalnego ogranicznika głębokości wkłucia TAK – 20 pkt – przesuwalny ogranicznik głębokości wkłucia Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak przezroczystego uchwytu Luer pozwala na iniekcję barwnika lub aspirację płynów TAK – 20 pkt – igła zawierająca przezroczysty uchwyt Luer pozwala na iniekcję barwnika lub aspirację płynów W przypadku oceny 0 pkt. dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 4 z 10 ARKUSZ OCENY PAKIET NR 5 – ZESTAWY DO PUNKCJI JAMY OPŁUCNEJ – na podstawie dokumentów (ulotki, katalogi) Wykonawca: …………………………………. Lp. 1 Parametr Skala ocen Cewnik widoczny w rtg, odporny na odkształcenia Ocena Uwagi Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – cewnik niewidoczny w promieniach RTG lub ulegający odkształceniu podczas zginania TAK – 40 pkt – cewnik widoczny w rtg, odporny na odkształcenia W przypadku oceny 0 pkt. dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 5 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 6 – DRENY DO NAKŁUĆ OPŁUCNEJ – POZYCJA 5 – na podstawie dokumentów (ulotki, katalogi) Wykonawca: …………………………………. Lp. 1 2 Parametr Wskaźnik umożliwiający wizualizację prawidłowego działania drenażu. Automatyczny zawór uwalniający dodatnie ciśnienie Skala ocen Ocena Uwagi Ocena binarna tak/nie Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak wskaźnika umożliwiającego wizualizację prawidłowego działania drenaż TAK – 20 pkt – wskaźnik umożliwiający wizualizację prawidłowego działania drenażu Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak automatycznego zaworu uwalniającego dodatnie ciśnienie TAK – 20 pkt – automatyczny zawór uwalniający dodatnie ciśnienie W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 6 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 7 – OPATRUNKI DO WKŁUĆ CENTRALNYCH I OBWODOWYCH – POZYCJA 2 – na podstawie próbek – 10 szt. Wykonawca: …………………………………. Lp. Parametr Skala ocen 1 Odporność na wilgoć (brak odklejania po zmoczeniu) Ocena binarna tak/nie 2 Łatwość przyklejania i odklejania opatrunku( brak zwijania podczas zakładania, bezbolesne odklejanie ze skóry pacjenta) Ocena binarna tak/nie Ocena Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Uwagi Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – opatrunek po zmoczeniu odkleja się TAK – 20 pkt – opatrunek po zmoczeniu nie odkleja się Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – zwijanie się opatrunku podczas zakładania, bolesne odklejanie ze skóry pacjenta, pozostawianie resztek kleju na skórze pacjenta TAK – 20 pkt – brak zwijania podczas zakładania, bezbolesne odklejanie ze skóry pacjenta brak pozostawiania resztek kleju na skórze pacjenta W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 7 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 8 – WYROBY MEDYCZNE JEDNORAZOWEGO UŻYTKU – POZYCJA 2 – na podstawie próbek – 1 szt. Wykonawca: …………………………………. Lp. Parametr Skala ocen 1 Czytelna i trwała skala pomiarowa Ocena binarna tak/nie 2 Zacisk ślizgowy dla zatrzymania drenażu Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Ocena Uwagi Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – skala pomiarowa nieczytelna, oznaczenia na skali ulegająca zatarciu podczas użytkowania TAK – 20 pkt – skala pomiarowa czytelna nie ulegająca zatarciu podczas użytkowania Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak zacisku ślizgowego dla zatrzymania drenażu TAK – 20 pkt – zacisk ślizgowy dla zatrzymania drenażu W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 8 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 9 – WYROBY MEDYCZNE JEDNORAZOWEGO UŻYTKU – POZYCJA 4 – na podstawie próbek – 10 szt. Wykonawca: …………………………………. Lp. Parametr Skala ocen 1 Odporność na wilgoć (brak odklejania po zmoczeniu) Ocena binarna tak/nie 2 Łatwość przyklejania i odklejania opatrunku( brak zwijania podczas zakładania, bezbolesne odklejanie ze skóry pacjenta) Ocena binarna tak/nie Ocena Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Uwagi Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – opatrunek po zmoczeniu odkleja się TAK – 20 pkt – opatrunek po zmoczeniu nie odkleja się Punkt 2. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – zwijanie się opatrunku podczas zakładania, bolesne odklejanie ze skóry pacjenta, pozostawianie resztek kleju na skórze pacjenta TAK – 20 pkt – brak zwijania podczas zakładania, bezbolesne odklejanie ze skóry pacjenta, brak pozostawiania resztek kleju na skórze pacjenta W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 9 z 10 ARKUSZ OCENY ZADANIE NR 10 – SETONY GAZOWE, WATA OPATRUNKOWA – POZYCJA 1 – na podstawie dokumentów (ulotki, katalogi) Wykonawca: …………………………………. Lp. 1 Parametr Skala ocen Setony z nitką rentgenowską Ocena Uwagi Ocena binarna tak/nie Oceny dokonał: ................................. imię i nazwisko Stanowisko: ........................ Oddział: .............................. Data: ................................................ Podpis: ............................................. INSTRUKCJA OCENY TECHNICZNEJ Punkt 1. Ocena „tak/nie” NIE – 0 pkt – brak nitki rentgenowskiej TAK – 40 pkt – obecność nitki rentgenowskiej W przypadku oceny 0 pkt dokonujący oceny obowiązany jest szczegółowo uzasadnić swoją ocenę w sposób opisowy w rubryce uwagi! Strona 10 z 10
