upowaznienie-do-odbioru

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
Upoważniam bezterminowo do odbioru mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka):
…............................................................................................................................................................
następujące osoby:
1. Imię i nazwisko/seria i nr dowodu osobistego...................................................................................
2. Imię i nazwisko/seria i nr dowodu osobistego...................................................................................
3. Imię i nazwisko/seria i nr dowodu osobistego...................................................................................
4. Imię i nazwisko/seria i nr dowodu osobistego...................................................................................
5. Imię i nazwisko/seria i nr dowodu osobistego...................................................................................
Osoba upoważniona do odbioru dziecka ponosi pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka
od momentu odebrania dziecka z placówki.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych do celów
statutowych przedszkola. Powyższe dane podlegają ochronie. Przetwarzanie danych będzie
odbywać się zgodnie z ustawą 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r.,
Nr 101, poz. 926 ze zm.)
Podpis rodzica/opiekuna prawnego