oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
F.P.H.U "MEGI"
Dariusz Szymczak
Ładna 47 d
33-156 Skrzyszów
Tel: 14 674 80 91
E-mail: [email protected]
……………………………….,
(1)
Miejscowość
………………………..………
(2)
Data
Informuję, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta o moim odstąpieniu od
umowy sprzedaży następujących rzeczy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(3)
Zawartej dnia
……………………………………………., (nr paragonu lub faktury) nr
(4)
(5)
……………………………………………………………..
Rozpatrzenie i zwrot pieniędzy nastąpi w ciągu 14 dni od dnia otrzymania zwrotu. Zwracany produkt musi być
kompletny, nie może nosić śladów użytkowania, musi być zapakowany jak w momencie dostawy. Produkt należy
zwrócić wraz z paragonem oraz gwarancją przesyłając go na własny koszt do firmy Megi.
Proszę o zwrot wpłaconej kwoty
(6)
……………………………………………. zł
(słownie(7)…….................................................................................................................................................)
przelewem bankowym na podany poniżej numer konta.
Imię i Nazwisko Klienta:
Adres Klienta:
............................................................................................................................
(8)
..........................................................................................................................................
(8)
Numer konta bankowego Klienta:
Adres E-mail:
..............................................................................................................
(10)
..........................................................................................................................................
(11)
Telefon kontaktowy:
(12)
..............................................................................................................................…
UWAGI KLIENTA :
...................................................................................................................................
(13)
Uwaga: Dla terminowego przeprowadzenia procedury zwrotu pola oznaczone (1) do (10) muszą zostać wypełnione.
(6), (7): W przypadku odstąpienie od niniejszej umowy zwracamy Państwu wszystkie otrzymane od Państwa płatności, w tym koszty dostarcze nia rzeczy
(z wyjątkiem dodatkowych kosztów wynikających z wybranego przez Państwa sposobu dostarczenia innego niż najtańszy zwykły sposób dostarczenia
oferowany przez nas),
(14) Tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej.
………..…........................................
czytelny podpis Klienta(14)
Zgodnie z Ustawa "O ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r." (DzU Nr 133 poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzani e moich danych
osobowych potrzeby obsługi procedury zwrotu przez firmę F.P.H.U. "MEGI".