FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla niepełnoletnich

Transkrypt

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„AKTYWNIE KREATYWNI”
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
I. IDENTYFIKACJA USŁUGI SZKOLENIOWEJ
WARSZTATY, SZKOLENIA i wyjazd
edukacyjny
DEKLARUJĘ CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE
II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI
Imię i nazwisko
uczestnika/
uczestniczki projektu
PESEL uczestnika
……………………………………………………….…………………..…..………..
DATA I MIEJSCE URODZENIA: ………….…………….……..………..
___________
e-mail
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny
Miejscowość: …………..……………………….…..……..…………….…….…..
Ulica: …………..……………………………………..…… Nr domu: ……..….… Nr
Miejsce
zamieszkania1
lokalu: …..…. Kod pocztowy: …..……..…… Powiat: ………….………….…….
Województwo.: ……………….……………
Gmina …………………………..
Obszar zamieszkania:
Adres korespondencyjny
(jeżeli inny niż
zamieszkania)
Posiadam
Wykształcenie
Miejscowość: ……………………………………..………………….…..…………….……….…
Ulica i numer: …………..………………………….….. Kod pocztowy: ……...……..……
BRAK (brak formalnego wykształcenia)
PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na
poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym)
Oświadczam, że jestem:
Status uczestnika
uczniem/uczennicą klasy ………….……. szkoły średniej dla której organem
prowadzącym jest powiat kraśnicki:
………………………..………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa placówki edukacyjnej)
Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego
pobytu.
1
Fundacja Wschodni Klaster Innowacji
ul. Lubelska 88, 23-200 Kraśnik
www.wki.org.pl, tel. 509 738 883
„Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”
Deklaruję udział w następujących zajęciach edukacyjnych :
1.warsztaty
diagnozowania
problemów
lokalnych
oraz
funkcjonowania organizacji pozarządowych i społeczeństwa
obywatelskiego
2.warsztaty z kreatywności i inicjatywności
Wybór wsparcia w
ramach projektu
III.
Dodatkowo wybieram fakultatywnie jeden z siedmiu poniższych
modułów szkoleniowych:
Szkolenie z projektowania stron internetowych
Szkolenie z marketingu internetowego
Szkolenie z projektowania logotypów i wizualizacji dla organizacji pozarządowych
i inicjatyw społecznych
Szkolenie w zakresie projektowania sieci komputerowych
Szkolenie z pozyskiwania środków na inicjatywy lokalne
Szkolenie z robotyki
Szkolenie z tworzenia gier komputerowych
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA SZKOLENIA
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:
 Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu
„AKTYWNIE KREATYWNI
i zgodnie z jego wymogami moje dziecko jest uprawnione
do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu.
 Wyrażam chęć udziału mojego dziecka w projekcie „AKTYWNIE KREATYWNI”
 Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest dofinansowany ze środków Programu Fundusz
Inicjatyw Obywatelskich
 Mam świadomość, że szkolenie będzie odbywać się na terenie miasta Kraśnik
 Wyrażam zgodę na uczestnictwo we wszystkich formach monitoringu wymienionych w regulaminie.
 Mam świadomość, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w projekcie.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla celów rekrutacji, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z
późn. zm.).
 Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy,
niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w dokumentach zgłoszeniowych do
udziału w projekcie są zgodne z prawdą.
………………………………………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………………………………………….
………………………………………….…………………………………………
(czytelny podpis kandydata/kandydatki do udziału w projekcie)
………………………………………………..…………………………………………
(czytelny podpis rodziców/ opiekunów osoby niepełnoletniej)
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU
Oświadczam, że mój syn/córka jest uczniem klasy...................................... Szkoły :
……………………….................................................................. w ……………………….…………………….
Prawdziwość podanych przeze mnie informacji w Formularzu zgłoszeniowym potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
.....................................................................
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna osoby niepełnoletniej)
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
„AKTYWNIE KREATYWNI”
Ja, niżej podpisana/y ………………..……….…………………………………….
PESEL…………………………….…
deklaruję
udział
mojego
dziecka
………………………………………. w projekcie pt. „AKTYWNIE KREATYWNI”
realizowanym od dnia 01.03.2016 do dnia 31.12.2016. przez fundację Wschodni Klaster
Innowacji” w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
……………………………………
miejscowość, data
…………………………………….
podpis czytelny rodzica/ opiekuna osoby niepełnoletniej)
Jednocześnie oświadczam, że:
1. W przypadku zakwalifikowania do projektu zobowiązuję się do systematycznego
uczęszczania mojego dziecka na zajęcia i czynnego udziału w cyklu szkoleniowym.
2. Deklaruję udział dziecka w przynajmniej 80% zajęć prowadzonych w ramach projektu.
3. Oświadczam, że moje dziecko jest osobą spełniającą warunki uczestnictwa w projekcie.
4.Wyrażam zgodę na udział w monitoringu zajęć, badaniach ankietowych, które będą
przeprowadzane w czasie realizacji projektu.
5.Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie projektu
„AKTYWNIE KREATYWNI ”
i zgodnie z jego wymogami moje dziecko jest
uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki
Regulaminu.
6. Zostałem/am poinformowany/a iż w/w projekt jest dofinansowany ze środków Programu
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
7. Zobowiązuję się do poinformowania organizatora szkolenia o planowanej nieobecności
dziecka na szkoleniu najpóźniej na dzień przed wyznaczonym terminem szkolenia.
Świadomy odpowiedzialności za składania oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane
przestawione w deklaracji uczestnictwa w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z
prawdą.
…………………………………………
(miejscowość
i data)
……………………………………….………………………………
(czytelny podpis rodzica/ opiekuna osoby niepełnoletniej)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „AKTYWNI E KREATYWNI” dofinansowanego z
Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
2) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „AKTYWNIE KREATYWNI” dofinansowanego z Programu Fundusz
Inicjatyw Obywatelskich
3) dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji
prowadzonej na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, monitoringu projektu, kontroli
i sprawozdawczości w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści danych dziecka i ich poprawiania.
…..……………………………………………… ……………………………………………………...
MIEJSCOWOŚĆ i DATA,
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
…..…………..…………………………………… ……………………………………………………...
MIEJSCOWOŚĆ i DATA,
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby niepełnoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane
zarówno przez daną osobę, jak również przez jej prawnego opiekuna
Projekt „AKTYWNIE KREATYWNI”
realizowany przez
fundację Wschodni Klaster Innowacji
Oświadczenie Uczestnika/Uczestniczki Projektu
na wykorzystanie wizerunku
Ja niżej podpisany/a .............................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
zamieszkały /-a/..............................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania, kod pocztowy)
legitymujący /-a/ się dowodem osobistym seria ............. nr ..........................................
w trybie ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.
U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.)
wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka
.............................................................................................................
(imię i nazwisko uczestnika)
przez fundację Wschodni Klaster Innowacji z siedzibą w Kraśniku w celu realizacji oraz
promocji projektu „AKTYWNIE KREATYWNI” oraz na nieodpłatne wykorzystanie
tego wizerunku w całości i fragmentach w publikowanych materiałach, oraz na stronie
internetowej fundacji, pod warunkiem, że fotografia lub nagranie zostało wykonane w
trakcie trwania wsparcia szkoleniowo-warsztatowego.
Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności
prawnych, oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
……………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/ opiekunów osoby niepełnoletniej)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla niepełnoletnich

Transkrypt

Podobne dokumenty

regulamin projektu fio - Wschodni Klaster Innowacji

Zaproszenie - Departament Pożytku Publicznego

OB. Oświadczenie dotyczące bazy eksploatacyjnej

w formacie PDF.

Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego kandydata o miejscu

Oświadczenie rodzica kandydata o miejscu zamieszkania

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Oświadczenie o miejscu siedziby prowadzenia działalności

Moja szkoła przyjazna Fair Trade

oświadczenie o miejscu zamieszkania