PODANIE

PODANIE
DYREKTOR
BURSY SZKOLNEJ NR 3
W ŁOMŻY
Proszę o przyjęcie do Bursy Szkolnej nr 3 przy ul. Zjazd 3 w Łomży
na okres pełnego roku szkolnego 2012/2013. Opuszczenie bursy przed końcem roku
szkolnego będzie skutkowało nieprzyjęciem do bursy w następnym roku (z wyjątkiem
praktyk zawodowych).
................................................................................
/podpis wychowanka/
Prosimy o dokładne przeczytanie i wypełnienie obydwu stron formularza DRUKOWANYMI LITERAMI.
PODSTAWOWE DANE O UCZNIU:
1. Imię i nazwisko ucznia……………………………………………………................................................
2. Data i miejsce urodzenia…………………………………………[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
dzień/ miesiąc/ rok miejscowość
PESEL
3. Pełna nazwa i adres szkoły, do której będzie uczęszczał uczeń w roku szkolnym 2011/2012
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ................................
/klasa/
/kierunek/
/specjalność/
4. Adres stałego zamieszkania:........................................................................................................................
/miejscowość/
/ulica/
/nr domu/ /nr mieszkania/
………………………………………………………………………………………………………………..
/kod pocztowy/
/poczta/
5. Imię i nazwisko mamy/ opiekuna prawnego*…………………………………………………………...
6. Imię i nazwisko taty/ opiekuna prawnego* ……………………………………………………………..
7. Numery telefonów kontaktowych do rodziców/ opiekunów prawnych*:
a) domowy...................................................................................................................................................
b) komórkowy (mamy) ............................................... (taty) …………………………………………….
8. Numer telefonu komórkowego ucznia .......................................................................................................
……………………………………………............................
9. Odległość do szkoły od miejsca stałego zamieszkania (w km) .............................................................
10. Inne szczególne powody, prośby o przyjęcia do bursy w pierwszej kolejności (np. sytuacja rodzinna)
......................................................................................................................................................................
11. Czy Państwa córka/ syn mieszkał/-a wcześniej w bursie lub internacie? /tak, nie/*
Jeśli TAK, proszę podać nazwę i adres placówki ……………………………………………………….
W jakim okresie? ………………………………………………………………………………………
BURSA SZKOLNA NR 3 W ŁOMŻY
ul. ZJAZD 3, 18-400 ŁOMŻA
tel. 86 216-46-09
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
1. Zgłoszę się z dzieckiem w dniu zakwaterowania w bursie.
2. W dniu zakwaterowania dostarczę:
- oryginał Skróconego Odpisu Aktu Urodzenia lub odpis aktu urodzenia dziecka z potwierdzonym przez
Urząd Gminy lub Miasta miejscem stałego zameldowania i numerem PESEL
- gdy dziecko jest pełnoletnie: dowód osobisty i książeczka wojskowa (chłopcy)
Wymienione dokumenty potrzebne są do tymczasowego zameldowania w bursie
3. Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania obowiązkowych opłat za wyżywienie i
zakwaterowanie (do 15 każdego miesiąca).
4. Przyjmuję całkowitą odpowiedzialność finansową za powierzony mojemu dziecku sprzęt i
wyposażenie pokoju. Jednocześnie zobowiązuję się, w razie jakiejkolwiek szkody wyrządzonej z winy
mego dziecka, pokryć koszty związane z odkupieniem, bądź naprawą zniszczonej rzeczy.
5. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na podejmowanie przez wychowawców lub Dyrektora decyzji
o skierowaniu mojego dziecka do szpitala na obserwację lub zabieg operacyjny, w razie zaistniałej
potrzeby.
Seria i numer legitymacji ubezpieczeniowej, do której wpisane jest dziecko…………………………….
6. Wyrażam/ nie wyrażam* zgody na monitorowanie postępów edukacyjnych mojego dziecka.
7. Wyposażę dziecko w buty na zmianę, klapki pod prysznic, środki czystości, przybory toaletowe i
lampkę nocną.
8. Zobowiązuję się do uprzedzania wychowawców o wyjazdach dziecka z bursy w ciągu tygodnia i
informowania o każdorazowej nieobecności córki/ syna w bursie w dniach nauki szkolnej.
9. Dodatkowe, ważne informacje od rodziców dotyczące np.: uczulenia na leki, alergie, stale
przyjmowanych lekach, chorobach…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..........
10. Złożenie podania z danymi osobowymi uznaje się za jednoznaczne z wyrażeniem zgody na
przetwarzanie danych osobowych. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.
833, oraz z 2000r. Nr 12, poz. 136 i Nr 50 poz. 588). Administratorem danych jest Bursa Szkolna nr 3 w Łomży.
* niepotrzebne skreślić
1. …………......................................
2. ………………….……………….
czytelne podpisy rodziców/ opiekunów prawnych*
………………………………………………
/miejscowość, data/
Dnia 2.09.2012 w świetlicy bursy, odbędzie się spotkanie rodziców z Dyrektorem bursy
i wychowawcami. Godzina spotkania zostanie podana na stronie internetowej placówki:
www.bs3.lomza.pl