Wniosek-przedszkole w Hajnówce

(data złożenia, pieczęć placówkiwypełnia przedszkole)
(miejscowość, data)
WNIOSEK
OPRZYJĘCIE DZIECKA DONIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w
HAJNÓWCE ORGANIZOWANEGO PRZEZ STOWARZYSZENIE BRACTWO
PRWOSŁAWNE ŚW. ŚWCYRYLA 1METODEGO
NA ROK SZKOLNY ................................'
Proszę oprzyjęcie dziecka doprzedszkola
DANE DZIECKA:
Dane osobowe:
Imię/imiona
pierwsze
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres miejsca zamieszkania:
Miejscowość
_—
__—
_
1proszę owypełnienie karty drukowanymi literami
2 wprzypadku braku numeru PESEL proszę wpisać serię inumer paszportu lubinnego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
Dane osobowe matki/opiekunki prawnej:
rodzic []
opiekun prawny |:]
nie zy'je EI
nieznany []
rodzic mieszka za granicą (33
Nazwisko
Imię/imiona
pierwsze
drugie
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej:
Miejscowość
Kod pocztowy
__
_
_
Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego:
rodzic |]
opiekun prawny C]
niezy'je |]
nieznany []
rodzic mieszka za granicą D
Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego:
_—
__
_
_
Deklaruję, że dziecko będzie przebywało w przedszkolu ........... godzin dziennie, tj.
.......... dogodz.
(proszę owpisanie godzin przebywania dziecka w przedszkolu).
Dziecko będzie korzystało zposiłków: śniadanie [] obiad [] podwieczorek E14
3wybraną odpowiedź zaznaczyć znakiem „X”
od godz.
Oświadczam, żepodane powyżej dane sązgodne ze stanem faktycznym.
___y_g__|_—L_y_y__Jestem
świadoma! odowiedzialności kame' za złożenie fałszwch danch.
Informacja oochronie danych osobowych
Zgodnie zustawą zdnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci iich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań
wychowawczo - dydaktycznych iopiekuńczych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do
zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te
są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane we Wniosku o przyjęcie dziecka do
przedszkola sązbierane, przechowywane iprzetwarzane zgodnie zprzepisami prawa.
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych
osobowych moich iczłonków mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie iprzetwarzanie danych
osobowych mojego dziecka w zakresie wychowawczej, dydaktycznej iopiekuńczej działalności
przedszkola.
Oświadczenie
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. oprawie autorskim iprawach pokrewnych
(tj.Dz. U. Nr 90 z 2006 r., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego
dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją
działalności przedszkola. Os'wiadczeniejest prawomocne zchwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.
.............................................
.................................................
Miejscowość, data
Podpis ojca(prawnego opiekuna)
" wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „X"