Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia

Dnia.......,.........-.........-.-......-,...-.......
Urząd Miesta/GEily
WNIOSEK
o DoFINANSoWANIEKoszTÓw xszTAŁcENLł I&oDocIANEGo PMcowNIKA
Na podstawiE alt. 70b ust 7 ustawv z dnia 7 \iTzelśnia1991 r' o systemie oświaty(Dz' U. z 2004
Nr256' poz' 25.12, z pób'. an.) vnoszę o dofin&sowanie kosztów ksŹałcenia młodocibę8o
do w}'konrvarria okaśloncjpracy1
Fa.o]YEika f t}turu ukończenia nauki fawoMEfucz€nia
Pńcodawcq no j€dnym wuiośtu ubiĘa śięo dofinansowani€ kośztów ksźtal.elia tylko j€dn€go
mtodociid€go.
I,
DANE WNIOSKODAWCY:
l.
rmię i naztlisko..'.'..'
ż'
NalĘa akŁdu pmry
3.
Dokładryadreszal.ładupracy:..'..'.''.'''.'''''.'..'.
4. Numertelefonu:......
5.
Nume. nchunku bankowego prlcodawcy' na L1órj,rnnależyprze1aćpr4flrną kwotę:
rT_l TrTT-l fT-rT=]tTr.--l r..fT-l fTn
6. Nr?,
7.
-I-
rn
TT-] t---l
Wnioskowanakwota:......,.,......,.....,..,.,...,.,......
IL INFoRMACJE DoTYczĄĆE MŁoDocIANEGo
PFUYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:
l.
Imię i naz\łiskomłodo€ian€go pra.o\ł!jló: '.'
:.
Adrcsu$ieszkaria:
3.
Dau urodzenia:,.,
...
4.
Nazwa i adrcs ins!'tuoji Gzkoły), v kt.r€j
PRĄcowNIKA
'r
Nazwa fowodrr wjakirn prowadzonebyłoprzy8olowanie zfwodowe|
n;.p"t
rLr"SliC
".tr.
ołóz
JEGo
młodooiany rcalifował obo\'"iązko\łe
kształoenieteor€tycane; .'
5.
t_rT_T-l
ó'
'1
loładrat):
Forma prowadzonogopr'ygotowaria zawodow€go (zanaczyć właśoiv/y
I
!
!
n
zł,nlosiące
prz}uczęnie do \tykoolvaBia okJoślonej
pracy
E
36niesięcy
iloŚć pcłnychrniesięcy
Cz.! prac.dawca zatrudnia_j
ący ołodocie'ego paco*nika jcst rzemieślnikiom?
l
tak
n
Die
8'
ohes kszt.łcenia\ł)'nikajqcyz umowy o pracęw celu prąvgotowaniazawodowego:
9.
v pr4?adku kótsz€go okreŚu ksz|ałccnir{
młodocianegoPracołlika nif cyld ksztrłcen]a
w dąnyB fawodzią tj. 24 micsiąco lub ]ó mieśięcy' m]ea Podać PE.vczy!ę
wcfeśnlejszegorozwiĘŹ,Bniaumoty o praĘ: ....'....'
] o' Data zakońcueniasd(olenia przcz mMocianego pracołIika:
ll
Dala egzaminuzawodo\\'egor.-...--.....
oŚwIADczENIE wMosKoDAwry:
zapodałeB się z t.Eśoiąalt. 2330 l kod.ksu kamEgo' Ińry st owi: ,'Kto składają.zea.'ic ma.jące
sł!żyćz. do\łód w po,Ępo\łaniu sqdowym lub inn}m postępowafiu pro*rdfonlm na pods{a{ic usta*)
z€aaje ńepawdę lub uaja pra{,dę, lodlega k2źe pozbaM€nia wolności do |at 3 i niniejszln
oś$iadc,2rn':'. danc !oda& wc wniosk! są zgod!€ z pBwdę'
wF.ż'm 28odę !a gromadzenie, przctważĘic orsz udostępnianjc da'ych ośobowychf.waI9c])
ksż'Jc.nia młodociany.h
w niliejs,łT| tłtioslo dla potifeb uzyskŹ] a dofinansowElia kG'ów
prEcowdkór,v (4od'ic z Usta*ą z dnia ?9 ricĘnia 1997 r. o ochaolic dŹJtyohosoboł}ch' Dz U,
f 2002 | N' l0l poz 92ó' z€ a!').
(Podpb wt]joskodŹwcy)
IIL zAtĄczNIKI:
l.
Dokun.nry Porwic'dzzjace posiadeie k'r|ifikacji
P€dagogiczBycb olaz twalitił,cJi do
pmr}adfcli! ksds|cenia zgwodo*ego młodocia!€go p'lc,ownfta pŹez Pńcodałę lub osoĘ
prowadzłcł zakład w imi iu pracoda\ł.y rlbo osoĘ z€trudnioną u pfacodawcy na u.nÓwę o
2.
sliolonic
Dokuńent potvierdzljłcy f,tudniąic
na umovę o pi&ę osoby proifda'ccj
młod@ian€go p!".ownika w imi.niu Bacodawry.
UmoVę o plaoę z ńłodocifuytn pra.oMikięJu w @lu pr.ygotowania zawodo*c8o.
Doknm€nl poMerd:ając) 'oż.nie egzabinu z PźygońtĄ@ia zawodow€go !!zez młodoc]eego
r!-a@MiLa z B)rdldcB poz)D"rnlm.
t,olotn€ń potwierdŹ.'iącyk.ótŚzy olces sdo|.oia (doĘozyć w p.ą?adku aitńy !bowy).
Umo]ła o !'acę i świadectwoplcy polrz.dniego pra.odaw.y (do,łą.Ąć w Pr,łpad]'! anuny
pacoda\łcy \ł cfasi. tnYania nauti.'
3.
5.
6.
KoPlE
zAL.{czoNE
z oRYGINAł,xM.
DoKlMENTów
NALEżY
PoT}YIER.DZIć zA
zcoDNośĆ