zobacz - MZUiM Tychy

Tychy, dnia ………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
wnioskodawca: imię i nazwisko
adres lub pieczęć nagłówkowa instytucji,
telefon
Miejski Zarząd Ulic i Mostów
w Tychach
ul. Budowlanych 59
43-100 Tychy
Wniosek
O wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu o masie większej
niż przewidziana dla danej drogi
(nie dotyczy wjazdu pod „zakaz ruchu”)
ulicami…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
w terminie od dnia………………………….do dnia………………………………………….
ilość przejazdów……………………………………………………………………………….
samochodu ciężarowego(marka)………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
o masie całkowitej……………………………………………………………………………..
o numerze rejestracyjnym………………………………………………………………………
stanowiącym własność…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Wjazd odbywać się będzie w celu…………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………….
do niniejszego wniosku należy załączyć:
 pozwolenie na budowę (np. w przypadku dowozu materiałów budowlanych do budowanej inwestycji)
 zezwolenie na działalność gospodarczą (np. w przypadku produkcji mleka, hodowli bydła)
 wpis do ewidencji działalności gospodarczej, KRS
 opinię rady osiedla
…………………………..
Podpis osoby uprawnionej