Burmistrz Leśnej
Transkrypt
Burmistrz Leśnej
……………………………………………………………. (miejscowość, data) ……………………………………………………………………………. (nazwa firmy lub imię i nazwisko przedsiębiorcy) …………………………………………………………………………. (oznaczenie siedziby i adres) ……………………………………………………………………………. (numer identyfikacji podatkowej NIP) ……………………………………………………………………………. (numer identyfikacyjny REGON) ……………………………………………………………………………. (numer telefonu, fax) ……………………………………………………………………………. (adres e-mail) Burmistrz Leśnej WNIOSEK o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości Na podstawie art. 9c Ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012r., poz. 391 ze zmianami) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości na terenie miasta Wrocławia. Rodzaje odbieranych odpadów komunalnych (należy podać kody wg rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów /Dz. U. Nr 112, poz. 1206/): L.p. Kod odpadu Rodzaj odpadu Do wniosku załączam: 1. dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50 zł (opłatę skarbową należy uiścić w Punkcie Obsługi Bankowej lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego Wrocławia – Gmina Wrocław PKO BP S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895); 2. oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości; 3. oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa w przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika wnioskodawcy wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej (opłata za złożenie dokumentu potwierdzającego prawo do występowania w imieniu wnioskodawcy wynosi 17 zł). ………………………………………………………………………. (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy )