Niżej przykładowo wypełniona deklaracja

Niżej przykładowo wypełniona deklaracja wekslowa. Kolorem czerwonym oznaczono
dane, które wypełnia wystawca oraz poręczyciel/poręczyciele weksla.
DEKLARACJA DO WEKSLA WŁASNEGO „IN BLANCO”
I. Oświadczenie WYSTAWCY weksla własnego “in blanco”:
Niżej podpisany wystawca weksla własnego “in blanco”:
Jan Kowalski
1. ………………………………………………… ………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko) (PESEL)
ul. Krajowa 3/6 55-099 Ostrów
zamieszkały/a.:……………………………………………………………………...prowadzący/a działalność gospodarczą pod nazwą
Komputerowa 11, 55-019 Ostrów
Axel Jan Kowalski
………………………………………………..
z
siedzibą:
ul.
…………………………………………….……….…….,
122897706
000 000 00 00
………………………………………., NIP: ......-.....-.....-......., REGON:……………………………………
zwany/a dalej WYSTAWCĄ
oświadcza, że celem zabezpieczenia roszczeń (istniejących i przyszłych) MAX Computers Sp. z o.o. o zapłatę należności
wynikających z dokonanych przez MAX Computers Sp. z o.o. sprzedaży z odroczonym terminem płatności na rzecz WYSTAWCY
składa do dyspozycji MAX Computers Sp. z o.o. weksel własny “in blanco” i wyraża zgodę na jego wypełnienie w każdym czasie,
zgodnie z niniejszym porozumieniem.
II. Oświadczenie poręczycieli:
Niżej podpisani poręczyciele:
Anna Kowalska, ul. Krajowa 3/6, 55-099 Ostrów nr PESEL 1234567891
1. __________________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, adres zamieszkania i nr pesel / lub nazwa, adres, miejsce i numer rejestrowy osoby prawnej, oraz imię i nazwisko osoby reprezentującej)
__________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, adres zamieszkania i nr pesel/ lub nazwa, adres, miejsce i numer rejestrowy osoby prawnej, oraz imię i nazwisko osoby reprezentującej)
__________________________________________________________________________________________
oświadczają, że solidarnie z WYSTAWCĄ poręczają weksel “in blanco” i wyrażają zgodę na jego wypełnienie” przez MAX
Computers Sp. z o.o. zgodnie z niniejszym porozumieniem.
III. Uprawnienia MAX Computers Sp. z o.o. co do sposobu wypełnienia weksla “in blanco”.
W razie nie wywiązania się w terminie przez WYSTAWCĘ z obowiązku zapłaty należności powstałych z tytułu zakupów z
odroczonym terminem płatności dokonanych w MAX Computers Sp. z o.o., MAX Computers Sp. z o.o. jest uprawniony do
wypełnienia weksla “in blanco” w następujący sposób:
MAX Computers Sp. z o.o. wpisze według swojego uznania datę i miejsce jego wystawienia oraz datę płatności,
MAX Computers Sp. z o.o. wpisze według swojego uznania miejsce płatności, przy czym może umieścić klauzulę domicyliatu
MAX Computers Sp. z o.o. ma prawo uzupełnić weksel klauzulą „bez protestu”,
MAX Computers Sp. z o.o. ma prawo wypełnić weksel na sumę wekslową obejmującą:
- niezapłacone należności wraz z przysługującymi odsetkami i innymi należnościami ubocznymi,
- koszty windykacji,
- koszty procesowe w razie dochodzenia zapłaty weksla przed sądem.
W razie pisemnego wezwania do wykupu wypełnionego weksla listem poleconym wysłanym przynajmniej na 7 dni przed datą
płatności weksla na wyżej wskazany adres WYSTAWCY, WYSTAWCA (PORĘCZYCIELE) zapłacą kwotę weksla bez protestu
w terminie wyznaczonym w wezwaniu do zapłaty. Ewentualne spory strony poddają rozstrzygnięciu przez właściwy Sąd Gospodarczy
lub Cywilny. WYSTAWCA i PORĘCZYCIELE oświadczają, że ponoszą pełną odpowiedzialność za wystawiony przez
WYSTAWCĘ i uzupełniony przez MAX Computers Sp z o.o. w sposób przewidziany niniejszą deklaracją weksel „in blanco”, oraz
ponoszą odpowiedzialność za bezwarunkową zapłatę sumy pieniężnej z weksla.
Weksel podlega zwrotowi WYSTAWCY, na jego żądanie, wyłącznie po uiszczeniu wszelkich należności wynikających z wyżej
wymienionego tytułu, bezpośrednio do rąk WYSTAWCY lub listem poleconym wysłanym na wskazany pisemnie przez
WYSTAWCĘ adres.
.............................., dnia....................................
Jan Kowalski
……………………………
Wystawca weksla:
Anna Kowalska
…….………………………..
Poręczyciele:
……………………………………..
Za MAX Computers Sp. z o.o.: