Przedkładam: Wyrok / Postanowienie Sądu

Kielce, dnia ................................................r.
WNIOSEK EGZEKUCYJNY O ZABEZPIECZENIE ROSZCZENIA CYWILNEGO
Dane uprawnionego:
Nazwisko i imię:
...............................................................................................................................
Dokładny adres:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
konto bankowe:
...............................................................................................................................
Dane obowiązanego:
Nazwisko i imię (nazwa):..............................................................................................................................
............................................................................................................................................
Dokładny adres: ...........................................................................................................................................
PESEL: .....................................
data. ur................................................
NIP: ..........................................
REGON: ...........................................
Imię ojca:..................................
Imię matki:........................................
Przedkładam: Wyrok / Postanowienie Sądu
.................................... w ......................................
sygnatura akt:..................................................... z dnia ........./ ........./ ......................... r.
i wnoszę o wszczęcie postępowania zabezpieczającego przeciwko obowiązanemu w celu
zabezpieczenia:
1. Pretensji głównej ........................................................ zł. z odsetkami od dnia ......./......./..........r.
2. Kosztów procesu/klauzuli .......................................... zł.
3. Kosztów egzekucyjnych powstałych w toku egzekucji.
4. oraz.............................................................................................................................................................
Postępowanie zabezpieczające kieruję do (niepotrzebne skreślić):
- ruchomości (wymienić lub wpisać „wszystkich”):.........................................................................................................
- wynagrodzenia za pracę (podać nazwę i adres pracodawcy):.......................................................................................
- emerytury/renty (podać jednostkę wypłacającą świadczenie):..........................................................................................
- rachunku bankowego (podać nazwę banku):.........................................................................................................
- innych wierzytelności :................................................................................................................................
- nieruchomości (podać nr księgi wieczystej nieruchomości):............................................................................................
Komornik sądowy przy Sądzie Rejonowym w Kielcach
Rafał Cak
Kancelaria komornicza w Kielcach
ul. Wesoła 51/803a
25-363 Kielce
Wierzyciel zleca poszukiwanie majątku dłużnika za wynagrodzeniem stosownie do art. 797¹ kpc.
Oświadczam, że korzystam z prawa wyboru komornika stosownie do art. 8 ust. 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
komornikach sądowych i egzekucji.
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Komornika w przypadku otrzymania
bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zabezpieczenia.
................................................................
/czytelny podpis wierzyciela/
Komornik sądowy przy Sądzie Rejonowym w Kielcach
Rafał Cak
Kancelaria komornicza w Kielcach
ul. Wesoła 51/803a
25-363 Kielce