Publiczne ibprywatne finansowanie ochrony zdrowia wbPolsce

Transkrypt

Problemy ZarzÈdzania, vol. 13, nr 2 (53), t. 2: 15 – 36
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia
wb Polsce – stan obecny ib propozycje rozwiÈzañ
Nadesïany: 09.02.15 | Zaakceptowany do druku: 22.06.15
Ewelina Nojszewska*
Artykuï przedstawia sposoby wprowadzenia prywatnych ubezpieczeñ zdrowotnych do polskiego systemu
ochrony zdrowia. Na tle uwarunkowañ dla funkcjonowania ochrony zdrowia oraz zasad, jakie kaĝdy kraj
powinien przyjÈÊ wbwyniku porozumienia spoïecznego dotyczÈcego finansowania ibfunkcjonowania ochrony
zdrowia, przedstawiono uniwersalne cele stojÈce przed ochronÈ zdrowia wb kaĝdym kraju. NastÚpnie
przedstawiono dla Polski dane statystyczne pokazujÈce publiczne ibprywatne finansowanie ochrony zdrowia
na tle uwarunkowañ makroekonomicznych. NajwaĝniejszÈ czÚĂciÈ artykuïu jest przedstawiona propozycja
sposobów rozwiÈzania kwestii wïÈczenia prywatnego finansowania wbpostaci ubezpieczeñ komercyjnych
do mechanizmu finansowania ochrony zdrowia wb Polsce.
Sïowa kluczowe: ochrona zdrowia, ubezpieczenie spoïeczne, ubezpieczenie komercyjne, opïaty bezpoĂrednie, wspóïfinansowanie.
Public and private funding of the health care in Poland
– the current state and proposals of solutions
Submited: 09.02.15 | Accepted: 22.06.15
The article is showing ways of entering private health insurance into the Polish system of the health care.
Relating to conditioning for functioning of the health care and principles every country should accept
as ab result of the social agreement concerning financing and functioning of the health care universal
purposes standing before the health care in every country were presented. Next for Poland statistical data
on public and private funding of the health care in relation to macroeconomic conditioning were presented.
A proposal of ways of solving the issue to include the private funding in the form of commercial insurance in the financing mechanism of the health care in Poland is the most important part of the article.
Keywords: health care, social security, private insurance, out-of pocket, co-payment.
JEL: I13, H31, H51
* Prof. dr hab. Ewelina Nojszewska – prof. dr hab., Szkoïa Gïówna Handlowa, Katedra Ekonomii
Stosowanej.
Ares do korespondencji: ul. Madaliñskiego 6/8, 02-513 Warszawa; e-mail: [email protected].
Ewelina Nojszewska
1. WstÚp
W Polsce wzrost publicznych wydatków na ochronÚ zdrowia stanowi
szczególny problem dla polityki fiskalnej oraz zdrowotnej. Dlatego warto
jest rozwaĝyÊ moĝliwoĂÊ zwiÚkszenia wydatków przede wszystkim na koszty
leczenia, ale takĝe na inwestycje kapitaïowe dziÚki wïÈczeniu do systemu
finansowania ochrony zdrowia prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Sytuacja polskiej ochrony zdrowia jest szczególnie zïoĝona ze wzglÚdu
na wykorzystywanie jej wb walce politycznej. Ponadto, kolejne rzÈdy nie
wypeïniaïy swej roli informacyjnej ib edukacyjnej, przez co wb spoïeczeñstwie panujÈ niepokój ibniezrozumienie uwarunkowañ dotyczÈcych zarówno
finansowania, jak ib funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jako caïoĂci
oraz poszczególnych Ăwiadczeniodawców zbpodstawowej opieki zdrowotnej
(POZ), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz szpitali. Przepisy
prawa dotyczÈce ochrony zdrowia równieĝ nie sïuĝÈ efektywnoĂci ekonomicznej, ab przede wszystkim skutecznoĂci klinicznej. W zaistniaïych warunkach
warto rozwaĝyÊ moĝliwoĂÊ zmian tych przepisów, aby mogli funkcjonowaÊ
dwaj pïatnicy: publiczny ibprywatny, kontraktujÈcy wiÚkszÈ liczbÚ Ăwiadczeñ
obwyĝszej jakoĂci dziÚki wïÈczeniu prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.
W przedkïadanym artykule scharakteryzowane sÈ uwarunkowania funkcjonowania ochrony zdrowia wb Polsce, ab takĝe zadania stojÈce przed pañstwem wb dÈĝeniu do usprawnienia jej funkcjonowania na tle celów, jakie
powinny byÊ zrealizowane przez ochronÚ zdrowia. NastÚpnie, na podstawie
danych statystycznych, pokazane sÈ publiczne ibprywatne wydatki na ochronÚ
zdrowia wraz zbuwarunkowaniami makroekonomicznymi. Na koñcu przedstawiono propozycje sposobów wïÈczenia prywatnych ubezpieczycieli do
finansowania ochrony zdrowia.
2. Uwarunkowania dla funkcjonowania ochrony zdrowia
wb Polsce
Finansowanie ochrony zdrowia jest jednym zb najwiÚkszych wyzwañ dla
finansów publicznych nie tylko wb Polsce, ale równieĝ wb krajach czïonkowskich EU ib OECD. Od lat 90. XX w. tempo wzrostu tych wydatków przekroczyïo tempo wzrostu PKB wb krajach OECD (Provider payments and
cost-containment, 2007). Dzieje siÚ tak, gdyĝ wzrost popytu na Ăwiadczenia
powodowany jest starzeniem siÚ spoïeczeñstwa oraz rosnÈcymi wymaganiami
pacjentów, którzy dziÚki wiÚkszej wiedzy majÈ równieĝ wiÚksze oczekiwania.
Ponadto postÚp wb naukach medycznych jest bardzo kosztowny. Po stronie
podaĝy naleĝy odnotowaÊ istnienie coraz twardszego ograniczenia budĝetowego. Ze wzglÚdów politycznych, spowodowanych szczególnÈ rolÈ zdrowia
ib ĝycia ludzkiego, ograniczenie to nigdy nie bÚdzie doskonale twarde, ale
pomimo tego ochrona zdrowia odczuwa niedobór pieniÈdza. Niedobór ten
zmusza do poszukiwañ dodatkowych ěródeï finansowania. Zgodnie danymi
16
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
Publiczne i prywatne finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – stan obecny i propozycje rozwiÈzañ
przedstawionymi na rysunku 1 wbPolsce leczenie wb64% finansowane jest ze
skïadek na spoïeczne ubezpieczenie zdrowotne, abwb6% zbbudĝetu pañstwa,
czyli podatków ogólnych. ZwiÚkszenie finansowania publicznego hipotetycznie jest moĝliwe, chociaĝ wydaje siÚ maïo prawdopodobne, aby ustawodawca
podniósï wysokoĂÊ skïadki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne lub
minister finansów wyasygnowaï zb budĝetu pañstwa dodatkowe pieniÈdze
dla ochrony zdrowia. Wprost przeciwnie: wbramach porzÈdkowania regulacji prawnych naleĝaïoby oczekiwaÊ zmiany wbubezpieczeniu rolników, czyli
likwidacji KRUS-u, abto oznaczaïoby zmniejszenie Ărodków przekazywanych
zb budĝetu. Nie moĝna mieÊ nadziei ani na wïÈczenie rolników do grona
pïatników podatku dochodowego, czyli ibskïadki na ubezpieczenie zdrowotne,
ani na jednoczesne utrzymanie wkïadu budĝetu równego wartoĂci finansowania ubezpieczenia rolników do zasobów finansowych publicznego pïatnika.
Niedobór pieniÈdza wb ochronie zdrowia zmusza wiÚc do znalezienia
dodatkowych ěródeï finansowania. PierwszÈ moĝliwoĂciÈ jest poprawa efektywnoĂci funkcjonowania systemu jako caïoĂci, ab zwïaszcza szpitali, polegajÈca na wyeliminowaniu czynników prowadzÈcych do nieefektywnoĂci.
Poprawa konkurencyjnoĂci poszczególnych Ăwiadczeniodawców, ab gïównie
szpitali, równieĝ sïuĝyïaby poprawie skutecznoĂci leczenia, ab wiÚc ib efektywnoĂci wykorzystania zasobów ochrony zdrowia. W wielu krajach prowadzone sÈ analizy ekonomiczne efektywnoĂci wykorzystujÈce narzÚdzia ekonometryczne, np. stochastycznÈ funkcjÚ granicznÈ (SFA), ibprogramowania
matematycznego, np. DEA, dziÚki którym moĝliwe jest okreĂlenie przyczyn
nieefektywnoĂci ib poprawienie efektywnoĂci zatrudnionych zasobów1.
Z danych przedstawionych na rysunku 1 wynika, ĝe wb Polsce udziaï prywatnego pieniÈdza jest znaczny, gdyĝ wydatki bezpoĂrednie siÚgnÚïy 24%,
abubezpieczenia komercyjne – 4% wb2012 roku. DziÚki zmianie regulacji prawnej moĝna by jednak prywatny pieniÈdz wykorzystaÊ skuteczniej ib poprawiÊ
zarówno dostÚpnoĂÊ, jak ibjakoĂÊ Ăwiadczeñ zdrowotnych. Dodatkowo eliminowane byïyby korupcja ibszara strefa, gdyĝ istnienie kolejek do lekarzy sprzyja
ich rozwojowi. Warto stworzyÊ warunki umoĝliwiajÈce wïaĂciwe funkcjonowanie
prywatnych ubezpieczeñ zdrowotnych, ale problemem jest, jak nakïoniÊ pacjentów do wykupienia komercyjnych ubezpieczeñ, pomimo tak duĝego udziaïu
wydatków bezpoĂrednich wbwydatkach na zdrowie. DoĂwiadczenia innych krajów mogÈ byÊ pomocne przy konstruowaniu wïasnych rozwiÈzañ, ale specyfika
ochrony zdrowia oznacza, ĝe narzÚdzia skuteczne wb jednym kraju okazujÈ
siÚ fiaskiem wb innym. Ponadto moĝna wprowadziÊ róĝne formy wspóïpïacenia, ab takĝe umoĝliwiÊ wzrost inwestycji kapitaïowych wb ochronie zdrowia,
np.b dziÚki wykorzystaniu formuïy partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP).
Ochrona zdrowia wb Polsce znajduje siÚ wb szczególnej ib niesprzyjajÈcej
sytuacji. JesteĂmy krajem zbmïodÈ demokracjÈ, wbramach której nie wyksztaïciïy siÚ jeszcze odpowiednie instytucje wïaĂciwe dla spoïeczeñstwa obywatelskiego. WïaĂnie zb tego powodu klasa polityczna wb kolejnych wyborach
nie jest rozliczana ze swych „merytorycznych” dokonañ. Politycy popeïnili
Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015
17
18
Private insurance
Other
15
26
36 37
37
29
77
74
46
59 57 53
52
20
or
w
ay
5
N
rla
De nd
s
n
C d K ma
ze in rk
ch gd
R o
Lu ep m
xe ub
m lic
bo
Sw urg
e
Ro den
m
an
Es ia
to
n
C ia
ro
at
Fr ia
an
ce
G Ital
er y
m
an
Au y
s
Sl
ov Be tria
ak lg
Re ium
pu
b
Fi lic
nl
an
d
EU
Sl 28
ov
en
i
Sp a
ai
Po n
la
G nd
re
ec
Ire e
Li lan
th d
ua
ni
a
M
al
ta
La
Po tvia
rtu
H ga
un l
g
Bu ary
lg
a
C ria
yp
ru
s
U
ni
te
he
et
11
7
4
7
Rysunek 1. Wydatki na ochronÚ zdrowia wedïug rodzajów finansowania, 2012. ½ródïo: OECD (2014). Health at ab Glance: Europe 2014. OECD
Publishing, s. 129.
Ewelina Nojszewska
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
N
15 18
el
a
Sw Tur
ke
R
i
of tze y
M rla
ac n
ed d
on
ia
M Se
on rb
te ia
ne
gr
o
Private out-of-pocket
FY
Social security
Ic
General government
% of current expenditur
100
1 2 2
2
4 2 4
1
5
8
5
6 1 3
5
5
3
10 5
14
3
15
13
90 6 13 9 15 12 17 19 18
19
13
17 20 20 21 23
32 32 34
12
22 24 29
8
80
13
32 29 43
17
47
70
5
15
1
60
45
40
50 78
39
1
68 69
74
79
64
85 84
70
77
74
40
65 69
58
64
38
54
67
66 63
67
60
61
30
46
20
33
33
29
10
17
11
12 11
9
8
8
7
7
6
5 9
4
wiele bïÚdów, takich jak np. uczynienie zb ochrony zdrowia areny walki
politycznej, oraz zaniedbañ, takich jak zaniechanie dziaïañ informacyjnych
ib edukacyjnych. Ponadto nie prowadzi siÚ rzetelnych badañ ekonomicznych, przede wszystkim zb powodu niedostÚpnoĂci danych. W zaistniaïych
warunkach postawÚ pacjentów charakteryzujÈ ich obawy ib niezrozumienie
sytuacji. Wymienione czynniki ujawniajÈ ograniczone moĝliwoĂci wzrostu
finansowania SOZ ze ěródeï prywatnych.
3. Ab ovo usque ad mala2
Czy podstawÈ dla ustawodawcy przy konstruowaniu regulacji prawnych
nie powinien byÊ konsensus spoïeczny dotyczÈcy ról, jakie pañstwo ibjednostki
powinny odgrywaÊ wb ochronie zdrowia? Czy jako spoïeczeñstwo nie powinniĂmy najpierw uzgodniÊ, ile pañstwa, abile suwerennoĂci konsumenta powinniĂmy mieÊ wb ochronie zdrowia? Co stanowi obowiÈzki pañstwa, ab jakie sÈ
obowiÈzki kaĝdej jednostki? Rozwaĝania ib wnioski dotyczÈce ogólnych zasad
reformowania ochrony zdrowia zostaïy przedstawione przez Janosa Kornaia
(Kornai ib Eggleston, 2002, rozdziaï 1). Kornai stwierdza, ĝe wb sferze usïug
opiekuñczych zakres ibmoĝliwoĂci decydowania jednostek powinny byÊ rozszerzane, ab zakres ib moĝliwoĂci pañstwa powinny byÊ ograniczane. Oznacza to,
ĝe pañstwo ponosi odpowiedzialnoĂÊ za status zdrowotny spoïeczeñstwa, ale
jednoczeĂnie jednostki same sÈ odpowiedzialne za dbanie ob wïasne zdrowie.
OczywiĂcie stwierdza on teĝ, ĝe naleĝy pomagaÊ cierpiÈcym, majÈcym problemy
ibspoïecznie upoĂledzonym. Istnieje wiÚc solidaryzm spoïeczny, ale realizowany
wbsposób skuteczny, abnie populistyczny. Dlatego wbsytuacji, wbjakiej znalazïa
siÚ polska ochrona zdrowia warta rozwagi jest zasada formuïujÈca nowÈ rolÚ
pañstwa: „Gïównymi zadaniami pañstwa wbsektorze opiekuñczym muszÈ byÊ:
zapewnienie prawnych ram funkcjonowania ibregulacji prawnych, nadzór nad
instytucjami niepañstwowymi, abtakĝe zapewnienie ostatecznej pomocy ibzabezpieczenia ostatniej instancji. Pañstwo jest odpowiedzialne za zapewnienie, ĝe
kaĝdy obywatel ma dostÚp do podstawowej edukacji ibsïuĝby zdrowia” (Kornai
ib Eggleston, 2002, s.b 34). Kornai konsekwentnie uwaĝa wiÚc, ĝe reformujÈc
ochronÚ zdrowia, pañstwo powinno stworzyÊ warunki instytucjonalno-prawne
dla sprawnego ibsprawiedliwego funkcjonowania ochrony zdrowia, ale obowiÈzek dbania ob stan zdrowia spoczywa na kaĝdej jednostce.
Skuteczna regulacja prawna jest najwaĝniejszym czynnikiem determinujÈcym funkcjonowanie ochrony zdrowia. Przykïadem jej znaczenia jest sytuacja
zbadana przez Adama Kozierkiewicza (Kozierkiewicz, 2008). Komercyjne firmy
ubezpieczeniowe wb ubezpieczeniach zdrowotnych rozumianych jako ubezpieczenia chorobowe ib wypadkowe wb dziale I ib II wypïaciïy ok. 38% zebranych
skïadek. JeĂli firmy te miaïyby otrzymywaÊ od ZUS, jako prywatny pïatnik,
czÚĂÊ skïadek powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zamiast NFZ, to ustawodawca powinien wyznaczyÊ maksymalny poziom kosztów administracyjnych,
np. odpowiadajÈcy poziomowi wbkrajach unijnych, abktóry wbNFZ wynosi 1%.
19
Ewelina Nojszewska
KolejnÈ kwestiÈ wymagajÈcÈ rozwaĝenia ib zmiany przepisów prawa jest
umoĝliwienie SPZOZ-om komercyjnego Ăwiadczenia usïug leczniczych, gdyĝ
zb jednej strony lekarze ib pracownicy medyczni oraz sprzÚt nie sÈ wb peïni
wykorzystani, abzbdrugiej strony pacjenci czekajÈ wbdïugich kolejkach. Problem ten moĝna by rozwiÈzaÊ odpowiednimi przepisami prawa dopuszczajÈcymi prywatne ubezpieczenia. NastÚpnym problemem do rozwaĝenia
ib zmiany prawa jest wieloetatowoĂÊ lekarzy.
4. Cele dla ochrony zdrowia
Intuicyjnie oczywistym celem ochrony zdrowia jest umoĝliwianie dïugiego
ib zdrowego ĝycia. Poszczególne systemy funkcjonujÈce wb róĝnych krajach
realizujÈ ten cel wbróĝny sposób, precyzujÈc cele szczegóïowe ibsposoby ich
osiÈgniÚcia. Cele te moĝna sformuïowaÊ wb nastÚpujÈcy sposób.
1) Dostarczanie Ăwiadczeñ zdrowotnych ob jak najlepszej jakoĂci przez
wszystkich Ăwiadczeniodawców. Poszczególni Ăwiadczeniodawcy napotykajÈ jednak róĝne ograniczenia ib boděce, co szczególnie widaÊ przy
ich podziale na publicznych ibprywatnych. Prowadzi to do zróĝnicowania
jakoĂci Ăwiadczeñ ib osiÈganych wyników leczenia.
2) Zapewnienie sprawiedliwoĂci wbdostÚpie do Ăwiadczeñ, przy czym sprawiedliwoĂÊ ta interpretowana jest jako równoĂÊ wbdostÚpie do tych Ăwiadczeñ. Stanowi to realizacjÚ zasady solidaryzmu spoïecznego, zgodnie
zb którÈ kaĝdy chory, bez wzglÚdu na np. status majÈtkowy, powinien
mieÊ taki sam dostÚp do leczenia.
3) OsiÈganie efektywnoĂci wbdostarczaniu Ăwiadczeñ. DÈĝenie do efektywnoĂci wykorzystania zasobów ochrony zdrowia jest celem zasadniczym,
gdyĝ likwidacja marnotrawstwa stanowi ěródïo dodatkowych pieniÚdzy,
abwiÚc moĝliwoĂÊ poprawy dostÚpu ibjakoĂci Ăwiadczeñ. Ponownie Ăwiadczeniodawcy publiczni ibprywatni napotykajÈ jednak róĝne boděce ibróĝnÈ
twardoĂÊ ograniczenia budĝetowego. Wymusza to róĝnÈ alokacjÚ zasobów, czyli zróĝnicowanie kosztów Ăwiadczonych usïug, abtakĝe osiÈganych
wyników zdrowotnych. Ponadto zb dorobku ekonomii sektora publicznego wynika, ĝe nie moĝna jednoczeĂnie osiÈgnÈÊ równoĂci dostÚpu do
Ăwiadczeñ ib efektywnoĂci ich dostarczania, gdyĝ, dÈĝÈc do efektywnoĂci,
ograniczamy równoĂÊ, ab dÈĝÈc do równoĂci ograniczamy efektywnoĂÊ
(Tresch, 1981, rozdziaï 2). A wiÚc zwiÚkszanie równoĂci/sprawiedliwoĂci
dostÚpu oznacza ograniczanie efektywnoĂci ibodwrotnie. Stopieñ realizacji
tych dwóch celów musi byÊ wiÚc zbilansowany, aby podejmowane decyzje
zgodne byïy zb preferencjami spoïecznymi.
4) Zagwarantowanie stabilnoĂci finansowania. Konieczne jest zrównowaĝenie celów krótkookresowych zb dïugookresowymi. Na ogóï dziaïania
nakierowane na osiÈgniÚcie poĝÈdanych skutków wb krótkim okresie
prowadzÈ do problemów wb przyszïoĂci. WidaÊ to wb przypadku decyzji
politycznych dotyczÈcych publicznego sektora ochrony zdrowia.
20
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
W przypadku niedoboru pieniÈdza publicznego celem stojÈcym przed
pañstwem ib spoïeczeñstwem staje siÚ sformuïowanie przepisów prawnych
umoĝliwiajÈcych wïaĂciwÈ kombinacjÚ publicznego ib prywatnego zarówno
finansowania, jak ib Ăwiadczenia usïug zdrowotnych. Przy wypeïnianiu celu,
jakim jest osiÈganie sprawiedliwoĂci spoïecznej przy jednoczesnym dÈĝeniu
do efektywnego funkcjonowania oba sektory, publiczny ibprywatny, powinny
uzupeïniaÊ siÚ, tworzÈc skutecznie dziaïajÈcy system ochrony zdrowia.
Zdrowie ibĝycie ludzkie stanowiÈ wartoĂÊ nadrzÚdnÈ, abzapewnienie praw
czïowieka wb finansowaniu ochrony zdrowia staïo siÚ przedmiotem uwagi
np. National Economic & Social Rights Initiative oraz National Health Law
Program3. Sformuïowano dziesiÚÊ zasad, jakie powinny byÊ speïnione podczas finansowania ib dostarczania Ăwiadczeñ zdrowotnych:
1. Skoncentrowanie funkcjonowania ochrony zdrowia wyïÈcznie na zdrowiu.
2. Zapewnienie uniwersalnoĂci ib ujednolicenie dostÚpu do Ăwiadczeñ dla
wszystkich pacjentów.
3. Uznanie ochrony zdrowia za dobro publiczne, zbczego wynika szczególna
rola sektora publicznego.
4. BezpïatnoĂÊ Ăwiadczeñ wbchwili ich dostarczania, co oznacza, ĝe fundusze
powinny byÊ gromadzone niezaleĝnie od samego procesu Ăwiadczenia
usïug zdrowotnych. Pacjenci nie pïacÈ za Ăwiadczenia wb momencie ich
konsumowania, wiÚc traktujÈ je jako darmowe.
5. SprawiedliwoĂÊ finansowania uniemoĝliwiajÈca jakÈkolwiek dyskryminacjÚ.
6. Skoncentrowanie finansowania na ochronie zdrowia, co oznacza bezpoĂrednie finansowanie, czyli bez poĂredników, abprywatne ubezpieczenia
mogÈ funkcjonowaÊ tylko po speïnieniu warunku solidarnoĂci ryzyka
ibdochodu. Takie rozwiÈzania sïuĝÈ minimalizacji kosztów transakcyjnych.
7. Alokowanie zasobów wb sposób sprawiedliwy ib tylko na potrzeby zdrowotne.
8. Nagradzanie jakoĂci Ăwiadczeñ ib osiÈganych wyników zdrowotnych.
9. Efektywne wykorzystanie zasobów.
10. TransparentnoĂÊ ib ponoszenie odpowiedzialnoĂci za finansowanie.
Wszystkie te zasady zawarte sÈ wb przedstawionych powyĝej celach dla
ochrony zdrowia. Rysunek 2 przedstawia wzajemne oddziaïywanie funkcji
realizowanych przez system ochrony zdrowia ze skutkami, jakie sÈ osiÈgane poprzez jego funkcjonowanie, ab to funkcjonowanie musi podlegaÊ
zasadom stanowiÈcym dla niego kryteria. Zarówno zasady sformuïowane
przez Kornaia, jak ibte majÈce zagwarantowaÊ przestrzegania praw czïowieka
wbfinansowaniu ochrony zdrowia ujawniajÈ, ĝe leczenie, abprzede wszystkim
jego finansowanie, stanowi problem nie tylko wb Polsce, lecz takĝe wb krajach unijnych oraz wb USA. JednoczeĂnie sygnalizujÈ one, ĝe nie wystarczy
ograniczenie siÚ do poprawy czy drobnych zmian istniejÈcych regulacji prawnych, ale naleĝy zweryfikowaÊ podejĂcie do sposobu finansowania dziÚki
osiÈgniÚtemu konsensusowi spoïecznemu.
21
Ewelina Nojszewska
Funkcjonowanie
ochrony zdrowia
Funkcje ochrony zdrowia
Wpływ
KRYTERIA
Dostęp
Przywództwo i zarządzanie
Pokrycie
Pracownicy
System informacyjny
Efektywność
Dostarczanie
świadczeń
Równość
Wrażliwość/
/reagowanie
Ochrona
przed
ryzykiem
Jakość
Produkty medyczne i technologie
Bezpieczeństwo
Finansowanie
Poprawa
stanu
zdrowia
Stabilność
SPOŁECZEŃSTWO/PACJENCI
Rysunek 2. PowiÈzanie funkcji ib funkcjonowania ochrony zdrowia oraz skutków. ½ródïo:
opracowanie na podstawie: http://www.healthsystemassessment.com/wp-content/
uploads/2012/06/Section-3-Module-3-3-_HSAA-Manual-August-2012-1.pdf, s. 142.
5. Publiczne i prywatne finansowanie ochrony zdrowia wb Polsce
Finansowanie Ăwiadczeñ zdrowotnych umoĝliwiajÈce osiÈgniÚcie skutecznoĂci klinicznej ib efektywnoĂci ekonomicznej, ab takĝe sprawiedliwoĂci
spoïecznej powinno wykorzystaÊ wszystkie dostÚpne ěródïa pieniÚdzy. Zbperspektywy polskiej ochrony zdrowia konieczne jest wïÈczenie prywatnego
finansowania wbsposób, który pozwala zrealizowaÊ wymienione cele stojÈce
przed ochronÈ zdrowia. Rysunek 3 przedstawia rodzaje prywatnego finansowania wb ochronie zdrowia.
Finansowanie
świadczeń
zdrowotnych
Prywatne
ﬁnansowanie
ochrony zdrowia
Finansowanie
bezpośrednie
Prywatne
ubezpieczenia
zdrowotne
Finansowanie
inwestycji
kapitałowych
Rysunek 3. Rodzaje prywatnego finansowania wb ochronie zdrowia. ½ródïo: opracowanie
wïasne.
22
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
Prywatne finansowanie trzeba uwzglÚdniÊ wb dwóch pïaszczyznach. Po
pierwsze, sÈ to prywatne inwestycje kapitaïowe. Zgodnie zb narodowym
rachunkiem zdrowia obok wydatków bezpoĂrednich na ochronÚ zdrowia
(publicznych ib prywatnych) wystÚpuje tzw. grupa wydatków powiÈzanych
zb ochronÈ zdrowia. NaleĝÈ do nich wydatki inwestycyjne (teĝ publiczne
ib prywatne), ab takĝe nakïady polegajÈce na dostarczaniu Ăwiadczeñ pieniÚĝnych, wydatki na ksztaïcenie personelu medycznego oraz na badania
ibrozwój wbochronie zdrowia. PowiÈzanie wydatków inwestycyjnych zbwydatkami bieĝÈcymi oraz zwiÈzanymi zb ochronÈ zdrowia pokazuje rysunek. 4.
Bieżące
Inwestycje
Inne powiązane
101
6,8
41,8
Ogółem na ochronę zdrowia
Powiązane
Rysunek 4. Schemat gïównych agregatów wydatków wbNarodowym Rachunku Zdrowia wb2012br.
(w mld zï). ½ródïo: opracowanie na podstawie: Narodowy rachunek zdrowia za 2012br., GUS,
Departament Badañ Spoïecznych ib Warunków ¿ycia, http://stat.gov.pl/download/gfx/portalin
formacyjny/pl/defaultaktualnosci/5513/4/5/1/z_narodowy_rachunek_zdrowia_2012.pdf, s. 5.
W 2011 r. ïÈczne wydatki na inwestycje wyniosïy 7b323 mln zï, co stanowiïo 0,48% PKB oraz 15,15% wydatków powiÈzanych zb ochronÈ zdrowia.
W 2012 r. wydatki te wyniosïy 6b761 mln zï, czyli 0,42% PKB oraz 13,93%
wydatków powiÈzanych zbochronÈ zdrowia (Narodowy rachunek zdrowia za
2012 r., http, s. 2 ib 5).
O koniecznoĂci dokonania inwestycji kapitaïowych wb publicznych szpitalach Ăwiadczy fragment zb raportu Najwyĝszej Izby Kontroli:
„Obiekty budowlane, uĝytkowane przez szpitale, wb tym ogólnodostÚpne budynki,
wbktórych udzielano Ăwiadczeñ zdrowotnych, sÈ wbznacznym stopniu wyeksploatowane
ib wymagajÈ duĝych nakïadów finansowych na odtworzenie ich peïnej wartoĂci uĝytkowej. Stwierdzono, ĝe 33 SP ZOZ-ów (tj.b69% skontrolowanych) uĝytkowaïy budynki,
których ogólny stan techniczny ib estetyczny byï nieodpowiedni ib niejednokrotnie
stwarzaï realne zagroĝenia dla bezpieczeñstwa ĝycia ibzdrowia ludzi. Wbtrakcie kontroli inspektorzy nadzoru budowlanego wskazywali na koniecznoĂÊ natychmiastowego
wykonania najwaĝniejszych napraw, remontów, bÈdě wykonania ekspertyz budowlanych, wbcelu wyeliminowania potencjalnych zagroĝeñ. Szpitale nie posiadaïy wystarczajÈcych Ărodków finansowych na utrzymanie obiektów ochrony zdrowia wb naleĝytym stanie. ¥rodków tych nie zapewniïy równieĝ ich organy zaïoĝycielskie. Poniesione
wblatach 2006–2008 wydatki na remonty ibmodernizacje obiektów budowlanych skontrolowanych SP ZOZ-ów stanowiïy zaledwie poïowÚ potrzeb, okreĂlonych przez
kierujÈcych zakïadami (rzetelnoĂÊ okreĂlania tych potrzeb nie byïa przedmiotem badañ
kontrolnych)” (Informacja ob wynikach kontroli stanu technicznego, http, s. 7).
23
Capital
5.4
7.1
7.6
9.0
9.3
10.5
11.4
5.6
5.7
5.9
6.7
7.1
7.2
7.4
7.4
7.5
8.0
8.1
8.7
8.9
9.1
9.1
9.2
9.3
9.3
9.3
9.4
9.5
9.6
10.9
11.0
11.1
11.3
11.6
11.8
Rysunek 5. Udziaï wydatków na ochronÚ zdrowia wbPKB, 2012. ½ródïo: OECD (2014). Health at abGlance: Europe 2014. OECD Publishing, s. 123.
s e
y ia rk m n al ia m in ce ly lta nd nd lic 28 ry lic ria us tia rg nd ia ia ia ia
nd rbia way and gro nia key
a e Ita a la la
n n tv n
a b a
r a
u a
b
nd nc an tr a iu de g n o
o r
la
l
e
M in Ire pu EU ung pu ulg yp ro bo Pol hua sto La ma
la Fra rm Aus nm elg we ortu ove gd Sp re
r
er Se Nor Ice ten ed Tu
l
n
C
C
G
e
e
z
t
F
e
o
E
e
e
i
i
m
t
c
S
B
B
P S K
i
H R
h
R
R
n
L
D
e
G
a
t
x
o
e
d
Sw
ak
ch
N
M of M
Lu
te
ov
ze
ni
R
C
Sl
U
Y
F
0
2
4
6
8
10
Current
6.8
24
12
% GDP
14
Ewelina Nojszewska
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
Rysunek 5 przedstawia udziaï wydatków na ochronÚ zdrowia wb PKB,
gdzie kolorem jasnoszarym pokazane sÈ wydatki kapitaïowe, ïÈcznie publiczne
ibprywatne. Ponownie udziaï ten jest niewielki na tle inwestycji realizowanych
wbkrajach OECD. Ponadto, sÈ to przede wszystkim wydatki inwestycyjne dokonane przez Ăwiadczeniodawców prywatnych, wbtym równieĝ szpitale prywatne.
Zbzacytowanego powyĝej raportu Najwyĝszej Izby Kontroli wynika, jakiej skali
inwestycje kapitaïowe powinny byÊ zrealizowane wbpolskiej ochronie zdrowia.
Naleĝy domniemywaÊ, ĝe prywatni inwestorzy podejmÈ inwestycje kapitaïowe, gdy rozwiÈzane zostanÈ problemy zb finansowaniem leczenia. Obecnie równieĝ prywatni Ăwiadczeniodawcy leczÈ pacjentów przede wszystkim
wb ramach kontraktu zb NFZ. Zasób pieniÈdza, jakim dysponuje publiczny
pïatnik, jest niewystarczajÈcy, obczym Ăwiadczy czas oczekiwania na wszystkich
poziomach systemu, czyli wbPOZ, AOS ibleczeniu szpitalnym. Oznacza to, ĝe
istnieje zapotrzebowanie na Ăwiadczenia, abograniczenie budĝetowe uniemoĝliwia jego zaspokojenie. Rysunek 5 pokazuje, ĝe wb Polsce udziaï wydatków
na ochronÚ zdrowia wbPKB wyniósï niecaïe 7% wb2012 r., co plasuje nas na
jednej zb ostatnich pozycji wĂród krajów czïonkowskich OECD. Na rysunku
6 pokazano, ĝe wydatki na ochronÚ zdrowia per capita wb Polsce wynoszÈce
1156 euro, równieĝ naleĝÈ do najniĝszych wbOECD. Sytuacja wbfinansowaniu
ochrony zdrowia przedstawiona na tle krajów zbOECD potwierdza koniecznoĂÊ
nie tylko zwiÚkszenia, ale ib usprawnienia tego finansowania.
Moĝna domniemywaÊ, ĝe po wprowadzeniu prawnych uwarunkowañ
dla prywatnego finansowania nastÈpi zarówno zwiÚkszanie prywatnej bazy
kapitaïowej do Ăwiadczenia usïug zdrowotnych, jak ib poprawa oraz zwiÚkszenie infrastruktury wb szpitalach publicznych, ab tym samym zwiÚkszy siÚ
dostÚpnoĂÊ ib poprawi jakoĂÊ Ăwiadczeñ.
Na rysunku 3 pokazano, ĝe finansowanie Ăwiadczeñ odbywa siÚ dwoma
kanaïami, abmianowicie poprzez opïaty bezpoĂrednie ibprywatne ubezpieczenia. Z rysunku 1 wynika szczególna sytuacja polskiego sposobu finansowania
ochrony zdrowia, ab mianowicie udziaï prywatnego pieniÈdza siÚgnÈï 28%
wb 2012 r., wb tym opïaty bezpoĂrednie wyniosïy 24% przy znikomym udziale
prywatnych ubezpieczeñ, gdzie dominujÈ opïaty abonamentowe. Naleĝy podkreĂliÊ, ĝe pomijane sÈ wydatki ponoszone wb szarej strefie, aby przyspieszyÊ
proces leczenia. Moĝna domniemywaÊ, ĝe uregulowanie prawne moĝliwoĂci
rozwoju komercyjnych ubezpieczeñ zwiÚkszyïoby zasób pieniÈdza dostÚpny na
leczenie. Dodatkowo warto jeszcze uwzglÚdniÊ udziaï medycznych wydatków
bezpoĂrednich wb spoĝyciu gospodarstw domowych pokazany na rysunku 7.
W Polsce udziaï ten równieĝ naleĝy do najniĝszych wbkrajach OECD. MoĝliwoĂci zwiÚkszenia wydatków na leczenie przez gospodarstwa domowe zaleĝy
przede wszystkim od uzyskiwanych przez nie dochodów. Te zaĂ zaleĝÈ od
uwarunkowañ makroekonomicznych, abprzede wszystkim od wzrostu gospodarczego. Dodatkowo zbrysunku 8 wynika, ĝe dominujÈcym rodzajem medycznych wydatków bezpoĂrednich sÈ wydatki na leki, ab udziaï kosztów leków
wbwydatkach bezpoĂrednich wyniósï 61% wb2012 roku. Na podstawie udziaïów
25
4 500
Private
753
900
934
1 086
1 133
1 219
1 354
1 560
1 580
1 728
1 809
1 845
1 921
2 003
2 193
2 243
2 409
2 470
2 672
2 921
3 083
3 220
3 318
3 437
3 528
3 613
3 676
739
783
957
2 655
4 565
4 610
ay nd nd bia ro ey nia
rw erla ela Ser neg urk do
o
Ic
N itz
te T ace
on
M
Sw
M
of
R
Y
F
651
Rysunek 6. Wydatki na ochronÚ zdrowia per capita, 2012. ½ródïo: OECD (2014), Health at ab Glance: Europe 2014. OECD Publishing, s. 121.
r
he
s ia y
e en nd nd m aly in 28 ia lta al ce us lic lic ry ia nd tia ia via ria ia
rk g
n
n
n
a
n
r
g
a
o t
e
b
b
nd tr an a ur um nc
a
a
la Aus rm nm bo elgi Fra wed Irela inla gd I Sp EU ove Ma rtu Gre Cyp pu pu ng hua Pola ro sto Lat ulg ma
C E
l
o
F in
e Re Hu it
o
e De m B
S
B
S
P
R
R
G
K
e
L
t
x
d
ak c h
Ne
Lu
ite
ov Cze
Sl
Un
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
Public
1 156
26
3 829
EUR PPPs
5 000
Ewelina Nojszewska
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
5
5.0 4.9
4.9
4.7
4.2
4
4.1
3.7 3.7
3.3 3.2
3.2 3.2
3
3.2
2.9 2.9 2.9 2.9 2.9
2.8
2.8
2.5 2.4
2
2.3
2.0
1.9 1.8
1.8 1.7
1.6 1.5 1.5
1.3
1.2
1
C
yp
Bu rus
lg
ar
ia
M
a
Po lta
rtu
H gal
un
g
Be ary
lg
iu
G m
re
e
Sw ce
ed
Sl
e
Ir n
ov
ak ela
n
Re
d
p
Li ubl
th ic
ua
ni
La a
tv
ia
EU
28
Sp
a
Fi in
nl
an
d
Ita
l
Au y
st
r
Po ia
la
n
D
C
ze en d
ch ma
Re rk
pu
Es blic
to
S nia
Lu lov
xe en
m ia
bo
G urg
er
m
Ro any
N ma
et
he nia
rla
nd
Fr s
an
U
ce
ni
te Cro
d
at
Ki
i
ng a
do
m
Sw
itz
er
la
Ic nd
el
a
N nd
or
w
a
Tu y
rk
ey
0
Rysunek 7. Udziaï medycznych wydatków bezpoĂrednich wb spoĝyciu gospodarstw domowych, 2012. ½ródïo: OECD (2014). Health at ab Glance:
Europe 2014, OECD Publishing, s. 111.
27
%
28
Curative care
%
100
3
90
Pharmaceuticals
13
14
10
10
5
16
21
13
13
14
15
24
23
80
Therapeutic appliances
3
6
13
Dental care
1
8
2
12
13
31
41
12
27
52
31
36
42
27
29
27
34
48
22
60
6
Other
28
15
70
7
1
27
40
61
51
62
45
26
56
77
70
37
10
19
8
40
33
26
16
29
20
7
9
21
16
62
30
43
39
37
34
33
32
31
30
29
28
28
16
12
15
13
55
22
10
26
26
21
20
18
18
15
12
13
27
25
9
er
la
n
N d
or
w
ay
Ic
el
an
d
itz
Sw
xe
C
yp
ru
s
m
bo
ur
Be g
lg
iu
m
Au
st
ria
H
un
ga
ry
Fr
an
ce
La
tv
ia
Sw
ed
en
Fi
nl
an
d
Sl
ov
en
ia
EU
21
De
nm
ar
k
G
er
m
an
y
Sl
Sp
ov
ai
ak
n
Re
C
pu
ze
bl
ch
Re ic
pu
N
b
et
he lic
rla
nd
s
Po
la
nd
Li
th
ua
ni
a
Es
to
ni
a
Ro
m
an
ia
C
ro
at
ia
0
Lu
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
10
29
8
49
20
33
30
Rysunek 8. Udziaï medycznych wydatków bezpoĂrednich wedïug dóbr ib usïug, 2012. ½ródïo: OECD (2014), Health at ab Glance: Europe 2014,
OECD Publishing, s. 111.
Ewelina Nojszewska
50
wydatków na poszczególne dobra ib usïugi wb bezpoĂrednich wydatkach
medycznych gospodarstw domowych moĝna domniemywaÊ, ĝe pañstwo,
realizujÈc swojÈ funkcjÚ wbochronie zdrowia, mogïoby przeformuïowaÊ politykÚ refundacyjnÈ, zwiÚkszajÈc udziaï budĝetu pañstwa wbuiszczanych kosztach leków, ab uwolnione wb gospodarstwach domowych pieniÈdze mogïyby
byÊ przeznaczone na leczenie poprzez ubezpieczenia zdrowotne. Pacjenci
mieliby zabezpieczone leczenie farmakologiczne ib wb zaleĝnoĂci od potrzeb
mogliby przeznaczyÊ na zakup ubezpieczenia komercyjnego.
Na decyzje gospodarstw domowych dotyczÈce wielkoĂci wydatków na leczenie ib zdrowie przede wszystkim ma wpïyw ich sytuacja ekonomiczna. Dane
dotyczÈce realnych dochodów do dyspozycji brutto wb sektorze gospodarstw
domowych (tabela 1) pokazujÈ, ĝe wblatach 2007–2012 dochody te zwiÚkszaïy
siÚ zb roku na rok. Zarówno wb ujÚciu ogólnym, jak ib per capita wb badanych
latach sytuacja materialna gospodarstw domowych poprawiaïa siÚ, chociaĝ
wb coraz mniejszym stopniu. ZwiÚkszanie siÚ dochodów zwiÚksza moĝliwoĂci
podwyĝszania wydatków na zdrowie, wbtym na zakup prywatnego ubezpieczenia.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Ogóïem
104,4
104,2
103,5
102,0
101,3
100,4
Per capita
104,4
104,2
103,4
101,9
101,3
100,4
Tabela 1. Dynamika realnych dochodów do dyspozycji brutto wb sektorze gospodarstw
domowych (rok poprzedni = 100) wb Polsce, wb latach 2007–2012. ½ródïo: Maïy Rocznik
Statystyczny Polski 2014, GUS, Warszawa, s. 174.
W tabeli 2 zawarte sÈ wskaěniki pokazujÈce, wb jakim tempie rok do
roku zwiÚkszaïy siÚ przeciÚtne wynagrodzenie nominalne ibrealne oraz ceny
towarów ib usïug konsumpcyjnych dla gospodarstw domowych pracowników, ab takĝe realna emerytura ib renta. W miarÚ stabilny wzrost dochodów
skonfrontowany ze wzrostem cen potwierdza zwiÚkszanie siÚ moĝliwoĂci
nabywczych gospodarstw domowych.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
PrzeciÚtne miesiÚczne wynagrodzenie
107,9 110,1 105,4 103,9 105,6 103,7 103,4
nominalne brutto
PrzeciÚtna miesiÚczna emerytura
ib renta realna brutto
100,0 104,1 104,3 103,6 100,3 101,3 104,4
Ceny towarów ib usïug konsumpcyjnych dla gospodarstw domowych
pracowników
102,3 104,0 103,3 102,5 104,1 103,6 100,9
PrzeciÚtne miesiÚczne wynagrodzenie
105,5 105,9 102,0 101,4 101,4 100,1 102,5
realne brutto
Tabela 2. Wskaěnik wynagrodzeñ, emerytur ib rent, cen towarów ib usïug konsumpcyjnych
(rok poprzedni = 100) wb Polsce, wb latach 2007–2013. ½ródïo: Maïy Rocznik Statystyczny
Polski 2014, GUS, Warszawa, s. 180 ib 187.
29
Ewelina Nojszewska
Poprawa sytuacji czïonków gospodarstw domowych moĝliwa byïa dziÚki
wzrostowi gospodarczemu, abten ilustrowany jest przez wzrost PKB ibwynikajÈcy zbniego wzrost spoĝycia gospodarstw domowych, co przedstawia tabela 3.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
PKB
106,8
105,1
101,6
103,9
104,5
102,0
101,6
Spoĝycie
104,6
106,1
102,0
103,4
101,6
101,0
101,2
Tabela 3. Dynamika podstawowych kategorii makroekonomicznych wbgospodarce narodowej
(rok poprzedni = 100) wb Polsce, wb latach 2007–2013. ½ródïo: Maïy Rocznik Statystyczny
Polski 2014, GUS, Warszawa, s. 474 ib 484.
Wskaěniki cen zawarte wb tabeli 4 dopeïniajÈ wizerunku poprawy sytuacji materialnej gospodarstw domowych. Wzrost cen dla PKB ib spoĝycia
pozwala wnioskowaÊ, ĝe sytuacja gospodarstw domowych poprawiaïa siÚ
wbujÚciu realnym, abwiÚc zwiÚkszajÈ siÚ moĝliwoĂci powiÚkszania wydatków
na zdrowie przez gospodarstwa domowe.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
PKB
103,9
103,1
103,7
101,4
103,3
102,5
100,9
Spoĝycie
103,1
104,3
102,7
102,7
104,7
103,6
100,7
Tabela 4. Wskaěniki cen podstawowych kategorii makroekonomicznych wb gospodarce
narodowej (rok poprzedni = 100) wb Polsce, wb latach 2007–2013. ½ródïo: Maïy Rocznik
Statystyczny Polski 2014, GUS, Warszawa, s. 474.
Spostrzeĝenia sformuïowane na podstawie podstawowych kategorii
makroekonomicznych potwierdza równieĝ to, ĝe polskie gospodarstwa
domowe zmniejszyïy udziaï wydatków bezpoĂrednich wbcaïkowitych wydatkach na zdrowie ob 1,9 pp. wb latach 2007–2012, co pokazuje rysunek 9.
Z badania przeprowadzonego wb2013 r. przez GUS, okreĂlajÈcego przyczyny niekorzystania zb porad lekarzy specjalistów wynika, ĝe dla 49,8%
Polaków jest to dïugi czas oczekiwania na wizyty, natomiast brak pieniÚdzy
jako przyczynÚ zadeklarowaïo 22,9% (Ochrona zdrowia wb gospodarstwach
domowych, http, s. 4). W roku 2013 wbco trzecim gospodarstwie domowym
przynajmniej jedna osoba co najmniej raz skorzystaïa zb usïug medycznych
(poza stomatologicznymi) niefinansowanych przez NFZ. Dokïadnie byïo to
35,1%. Jako gïównÈ przyczynÚ wyboru pïatnej wizyty gospodarstwa wskazywaïy odpowiednio: zbyt odlegle terminy (49,8%), lepsze wyposaĝenie
wbsprzÚt ibmateriaïy medyczne (28,3%) oraz lepszych specjalistów (18,6%)
(Ochrona zdrowia wb gospodarstwach domowych, http, s. 5). W wydatkach
gospodarstw domowych na ambulatoryjnÈ opiekÚ zdrowotnÈ wydatki na
usïugi specjalistyczne stanowiïy 38,1% wb2013 r. (Ochrona zdrowia wbgospodarstwach domowych, http, s. 7). Na podstawie analiz danych liczbowych
30
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
Portugal
Lithuania
Hungary
Ireland
Romania
Czech Republic
Bulgaria
Luxembourg
Spain
Malta
Greece
EU26
France
Latvia
Sweden
Italy
Germany
Netherlands
Austria
Finland
United Kingdom
Slovenia
Denmark
Cyprus
Poland
Belgium
Estonia
Montenegro
Serbia
Iceland
Switzerland
FYR of Macedonia
Turkey
–10
4.5
3.8
2.9
2.1
1.9
1.8
1.7
1.6
1.4
1.0
0.4
0.3
0.1
0.1
0.0
–0.1
–0.6
–0.6
–0.6
–0.7
–1.0
–1.1
–1.5
–1.5
–1.9
–1.9
–3.8
5.1
2.3
2.0
1.2
1.0
–6.4
–5
0
Percentage points
5
10
Rysunek 9. Zmiana udziaïu medycznych wydatków bezpoĂrednich wbcaïkowitych wydatkach
na zdrowie, 2007–2012. ½ródïo: OECD (2014), Health at ab Glance: Europe 2014, OECD
Publishing, s. 129.
moĝna pokusiÊ siÚ ob stwierdzenie, ĝe wydatki bezpoĂrednie warto przeksztaïciÊ wb prywatne ubezpieczenia zdrowotne tym bardziej, ĝe ograniczy
to korupcjÚ ib szarÈ strefÚ. Problemem jest jednak, jak nakïoniÊ pacjentów
do zmiany podejĂcia do finansowania ochrony zdrowia.
6. Publiczne i prywatne finansowanie ochrony zdrowia –
propozycje rozwiÈzañ
UogólniajÈc: wydatki bezpoĂrednie stojÈ wb sprzecznoĂci zb ideÈ funkcjonowania spoïecznych ubezpieczeñ zdrowotnych, gdyĝ maïo kto moĝe
sprostaÊ kosztom leczenia ze swoich dochodów, szczególnie wb przypadku
bardzo kosztownych procedur medycznych stosowanych wbnajciÚĝszych chorobach. Ten rodzaj wydatków wpïywa na sprawiedliwoĂÊ spoïecznÈ, gdyĝ
31
Ewelina Nojszewska
roĂnie pionowa nierównoĂÊ/niesprawiedliwoĂÊ wb spoïeczeñstwie. Ponadto,
wydatki te oddziaïujÈ na efektywnoĂÊ wykorzystania zasobów wb ochronie
zdrowia. W Polsce sytuacja jest szczególnie skomplikowana, gdyĝ zb jednej
strony SPZOZ-y podobno nie mogÈ prowadziÊ dziaïalnoĂci komercyjnej,
abzbdrugiej – prywatne ubezpieczenia zdrowotne praktycznie nie odgrywajÈ
ĝadnej roli, gdyĝ regulacja prawna, abszczególnie fakt, ĝe koszyk Ăwiadczeñ
obowiÈzkowych jest kopiÈ katalogu Ăwiadczeñ NFZ, na to nie pozwala.
Dlatego warto rozwaĝyÊ moĝliwoĂÊ zmiany przepisów prawa wbtaki sposób,
aby wydatki bezpoĂrednie przekierowaÊ na wïaĂciwie przez prawo uregulowane ubezpieczenia komercyjne, gdyĝ dziÚki temu zlikwidowany zostanie
problem zbyt duĝej liczby ïóĝek wbszpitalach ibnadwykonañ, czyli zlikwidowane zostanÈ przyczyny nadmiernych kosztów ponoszonych przez szpitale.
Dodatkowo pomoĝe to wb zmniejszaniu szarej strefy na styku prywatnych
gabinetów ib publicznych szpitali.
Na podstawie systemów ïÈczÈcych ubezpieczenie prywatne ib publiczne
wb ochronie zdrowia wb róĝnych krajach moĝna stworzyÊ katalog poszczególnych rozwiÈzañ uwzglÚdniajÈcych konsekwencje zarówno pozytywne, jak
ib negatywne ich stosowania.
Jeĝeli przyjmujemy moĝliwoĂÊ, aby dwa rodzaje pïatników, publiczny
ibprywatny, poĂredniczyïy wbzakupie Ăwiadczeñ zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych pacjentów, to konkretne rozwiÈzania mogÈ byÊ oparte na wprowadzeniu trzech rodzajów rozróĝnieñ dotyczÈcych ubezpieczonych, Ăwiadczeñ oraz Ăwiadczeniodawców:
1. OdwoïujÈc siÚ do doĂwiadczeñ USA czy Niemiec, moĝna podzieliÊ spoïeczeñstwo na osobne kohorty posiadajÈce albo spoïeczne, albo prywatne
ubezpieczenie zdrowotne, przy czym obie kohorty otrzymywaïyby ten
sam koszyk Ăwiadczeñ u tych samych publicznych ib prywatnych Ăwiadczeniodawców. Grupa ubezpieczonych przez prywatnych ubezpieczycieli
jest jednak zdecydowanie mniejsza ibnaleĝÈ do niej zamoĝniejsze gospodarstwa domowe. Natomiast grupa objÚta publicznym ubezpieczeniem
potrzebuje wiÚkszych zabezpieczeñ socjalnych. Takie rozwiÈzanie oznacza, ĝe skïadki pïacone przez najbogatszych nie zasilajÈ systemu publicznego, co negatywnie wpïywa na realizacjÚ zasady solidarnoĂci spoïecznej.
Ponadto, jeĂli prywatni Ăwiadczeniodawcy wymagajÈ dodatkowych opïat
(jak wb Niemczech ib Irlandii), to kierujÈ oni swojÈ ofertÚ gïównie do
pacjentów posiadajÈcych prywatne ubezpieczenie. Moĝe to prowadziÊ
do zróĝnicowania jakoĂci Ăwiadczeñ, ale odciÈĝa publicznÈ czÚĂÊ systemu
ib skraca tam kolejki.
2. Na podstawie doĂwiadczeñ Francji czy Holandii moĝna dopuĂciÊ, ĝe
obaj ubezpieczyciele, publiczny ib prywatny, oferujÈ swe ubezpieczenia
caïemu spoïeczeñstwu. Jednakĝe idzie za tym podziaï Ăwiadczeñ róĝnicujÈcy je miÚdzy ubezpieczycielami. Co do Ăwiadczeniodawców, to ci
sami mogÈ je ĂwiadczyÊ obu kohortom, ale nie musi tak byÊ ze wzglÚdu
na specyfikÚ samych Ăwiadczeñ. Takie rozwiÈzanie dopuszcza moĝliwoĂÊ
32
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
posiadania obu rodzajów ubezpieczenia, ale jednoczeĂnie wymusza zdefiniowanie róĝnych koszyków Ăwiadczeñ zdrowotnych dla poszczególnych
ubezpieczycieli. To rozwiÈzanie sprawia wraĝenie najkorzystniejszego ze
spoïecznego punktu widzenia, gdyĝ spoïecznie zaakceptowany, abprzede
wszystkim moĝliwy do sfinansowania zakres Ăwiadczeñ jest dostÚpny dla
caïego spoïeczeñstwa. Oznacza to, ĝe jakoĂÊ ib dostÚpnoĂÊ Ăwiadczeñ
sÈ zdeterminowane jakoĂciÈ regulacji prawnej, ab wiÚc demokratycznym
procesem ustawodawczym. Przykïadowo: najdroĝsze procedury zwiÈzane
zb najciÚĝszymi chorobami powinny byÊ zawarte wb koszyku publicznego
Ăwiadczeniodawcy, ab leczenie lĝejszych przypadków moĝe przejĂÊ do
koszyka ubezpieczyciela prywatnego, gdzie równieĝ mogÈ byÊ zawarte
dodatkowe elementy zwiÈzane zbprocesem leczenia. OczywiĂcie problemem jest wyznaczenie granicy miÚdzy Ăwiadczeniami, które powinny
znaleěÊ siÚ wb kaĝdym zb koszyków.
3. W Wielkiej Brytanii, Irlandii ib Wïoszech zarówno ubezpieczyciel
publiczny, jak ib prywatny jest dostÚpny dla caïego spoïeczeñstwa ib oferuje ten sam koszyk Ăwiadczeñ, który jednak jest realizowany przez
róĝnych Ăwiadczeniodawców. Takie rozwiÈzanie prowadzi do skrócenia
kolejek oczekujÈcych wbpublicznej czÚĂci systemu, gdyĝ prywatnie ubezpieczeni leczeni sÈ przez odrÚbnych Ăwiadczeniodawców. Pojawia siÚ
kwestia konkurowania ob najlepszych pracowników medycznych miÚdzy
Ăwiadczeniodawcami zb obu sektorów systemu. Ponadto, wb Polsce moĝliwa jest wieloetatowoĂÊ, czyli moĝliwa byïaby praca wb obu sektorach,
co prowadziïoby do lepszego dbania ob pacjentów pracodawcy oferujÈcego wyĝsze wynagrodzenie. OczywiĂcie zmiana regulacji prawnej moĝe
wymusiÊ jednoetatowoĂÊ, co sprzyja dbaniu ob posiadane miejsce pracy.
KonstruujÈc ramy prawne do wspólnego funkcjonowania prywatnych
ib publicznych ubezpieczycieli wb polskim systemie ochrony zdrowia, warto
wziÈÊ pod uwagÚ moĝliwoĂÊ uzyskania wb ramach prywatnego ubezpieczenia lepszej jakoĂci Ăwiadczeñ ib przyspieszenia leczenia, jak to ma miejsce
np. wb Danii, Hiszpanii czy Francji. Ze wzglÚdu na fakt, ĝe budĝet pïatnika publicznego jest niewystarczajÈcy do zatrudnienia wszystkich zasobów
ochrony zdrowia, to dziÚki ubezpieczeniu prywatnemu moĝna zabezpieczyÊ
dodatkowe leczenie, abwiÚc zmniejszaÊ czas bezczynnoĂci zasobów ochrony
zdrowia, co jednoczeĂnie oznacza skracanie czasu oczekiwania u publicznego ubezpieczyciela. Ponadto moĝna wprowadziÊ ubezpieczenia prywatne
gwarantujÈce wyĝszy standard leczenia. Takie rozwiÈzanie otwiera wiÚksze moĝliwoĂci leczenia dla ludzi niezadowolonych zb publicznego sektora
ochrony zdrowia, ale jednoczeĂnie oznacza nierównoĂÊ dostÚpu do leczenia.
Bez tej dodatkowej moĝliwoĂci dostÚpnoĂÊ do Ăwiadczeñ nie zwiÚkszy siÚ
jednak, ab zasoby wb czÚĂci bÚdÈ niewykorzystane.
Innym sposobem wprowadzenia prywatnego ubezpieczenia jest wspóïfinansowanie. W ramach przyjÚtej regulacji prawnej okreĂla siÚ udziaï procentowy wbkoszcie leczenia pokrywany przez publicznego pïatnika, abpozostaïÈ
33
Ewelina Nojszewska
czÚĂÊ pïaci prywatny ubezpieczyciel. Takie rozwiÈzanie przyjÚte jest np. we
Francji, gdzie publiczne ubezpieczenie finansuje 94% kosztów leczenia.
DziÚki niemu do ochrony zdrowia wpïywajÈ dodatkowe pieniÈdze ib jednoczeĂnie utrzymywana jest dbaïoĂÊ ob jakoĂÊ publicznej czÚĂci systemu.
Na zakoñczenie warto zwróciÊ uwagÚ na istniejÈce wbPolsce dodatkowe
moĝliwoĂci, jakie majÈ Ăwiadczeniodawcy wbcelu finansowania swojej dziaïalnoĂci ze ěródeï prywatnych. Chodzi zarówno obbieĝÈce finansowanie Ăwiadczeñ, jak ibobdokonywanie inwestycji kapitaïowych. ¥wiadczeniodawca moĝe
oczywiĂcie uzyskaÊ kredyt lub zaciÈgnÈÊ poĝyczkÚ, ale posiadajÈc osobowoĂÊ
prawnÈ, moĝe dokonaÊ emisji obligacji wbcelu zwiÚkszenia zasobu pieniÈdza
do swojej dyspozycji, abto stwarza wiÚksze moĝliwoĂci, gdyĝ jest to bardziej
elastyczny sposób od zaciÈgania kredytu bankowego. Dodatkowo emitent
obligacji moĝe je zabezpieczyÊ na wierzytelnoĂciach wynikajÈcych zb kontraktu zb publicznym pïatnikiem. Wydaje siÚ, ĝe ten rodzaj finansowania
prywatnego przeznaczony bÚdzie przede wszystkim na realizacjÚ inwestycji
kapitaïowych.
Rozwaĝania dotyczÈce wïÈczenia prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego umoĝliwiajÈ sformuïowanie pewnych spostrzeĝeñ. Najwaĝniejsze, ĝe
nastÈpi zwiÚkszenie wydatków na Ăwiadczenia. Z badañ (Propper ib Green,
1999, s. 1–2) wynika jednak, ĝe zbduĝym udziaïem prywatnego finansowania
ochrony zdrowia zwiÈzane sÈ wysokie koszty, natomiast systemy ochrony
zdrowia, wb których wiÚkszy udziaï ma finansowanie publiczne, sÈ skuteczniejsze wbograniczaniu kosztów. Finansowanie publiczne prowadzi wiÚc do
wiÚkszej efektywnoĂci gospodarowania zasobami niĝ finansowanie prywatne.
Badania równieĝ nie potwierdzajÈ populistycznego poglÈdu, ĝe zwiÚkszenie
finansowania prywatnego doprowadzi do tego, ĝe publiczny sektor ochrony
zdrowia bÚdzie Ăwiadczyï kiepskie usïugi biednym ludziom. Duĝy udziaï
finansowania prywatnego nie oznacza spowolnienia wzrostu finansowania
publicznego.
7.
Zakoñczenie
Wzrost wydatków na ochronÚ zdrowia wb konfrontacji zb moĝliwoĂciami
budĝetu pañstwa ib zasobem wb dyspozycji NFZ, ab takĝe czas oczekiwania na leczenie ib jakoĂÊ Ăwiadczeñ zdrowotnych zmuszajÈ do rozwaĝenia
zmiany sposobu finansowania ochrony zdrowia ze szczególnym uwzglÚdnieniem roli pañstwa. Sytuacja, wb jakiej znalazï siÚ polski system ochrony
zdrowia ib doĂwiadczenia innych krajów pozwalajÈ sformuïowaÊ wniosek,
ĝe pod warunkiem wprowadzenia wïaĂciwej regulacji prawnej warto zasób
publicznego pieniÈdza zwiÚkszyÊ obpieniÈdz, który wpïynÈïby zbprywatnych
ubezpieczeñ zdrowotnych. Wydaje siÚ, ĝe naleĝy dÈĝyÊ do zminimalizowania
wydatków bezpoĂrednich, gdyĝ przy istnieniu kolejek do lekarzy prowadzÈ one do korupcji ib szarej strefy. Jednoczesne funkcjonowanie pïatnika
publicznego ib prywatnego doprowadzi do efektywnoĂci gospodarowania
34
DOI 10.7172/1644-9584.53.1
zasobami dziÚki m.in. konkurencyjnoĂci Ăwiadczeniodawców zabiegajÈcych
obkontrakty. Konkurencja miÚdzy pïatnikami bÚdzie tym samym prowadziÊ
do poprawy warunków kontraktowania. Zadaniem dla ustawodawcy jest
stworzenie ram prawnych, wb których przede wszystkim wyznaczony bÚdzie
górny puïap dla kosztów administracyjnych pïatników, aby pieniÈdze ze
skïadek nie byïy przeznaczane na inne cele niĝ leczenie, ab takĝe skonstruowanie koszyków Ăwiadczeñ zdrowotnych, prowadzone bÚdÈ prace nad JGP,
systemem informacyjnym ib informatycznym.
W polskich warunkach, gdzie funkcjonowanie ochrony zdrowia zostaïo
upolitycznione, ab rzÈd zaniedbaï dziaïañ informacyjnych ib edukacyjnych
umoĝliwiajÈcych osiÈgniÚcie konsensusu spoïecznego dotyczÈcego zasad
funkcjonowania prywatnych ubezpieczycieli ibĂwiadczeniodawców, konieczne
jest wprowadzenie nowego porzÈdku prawnego, umoĝliwiajÈcego poprawÚ
zarówno dostÚpnoĂci Ăwiadczeñ, jak ib ich jakoĂci.
Przypisy
1
RzÈd wbAustralii, podejmujÈc reformÚ systemu ochrony zdrowia, opieraï siÚ na badaniu wykorzystujÈcym metodÚ SFA. Raporty zawarte sÈ na stronie internetowej: http://
www.pc.gov.au/projects/study/hospitals/report (02.05.2015).
Równieĝ takie badanie przeprowadzone byïo m.in. wb Szwajcarii, ab skrócony raport
znajduje siÚ na stronie internetowej: http://doc.rero.ch/record/5191/files/1_wp0501.
pdf (02.05.2015).
2
„Od jajka do jabïek” – „Od poczÈtku do koñca” (Horacy).
3
Opracowania znajdujÈ siÚ na stronie: http://www.healthlaw.org/issues/health-carereform/health-care-financing-principles-to-ensure-universality-equity-and-acconta
bility#.VKaP-VNd2cQ (02.05.2015).
Bibliografia
Chernikovsky, D. (2000). The public-private mix in the modern health care system –
concepts, issues and policy options revisited. NBER Working Paper, 7881.
Hurley, J. (2001). Ethics, economics and public financing of health care. Journal of
Medical Ethics, 27, 234–239.
Götze, R. ib Schmid, A. (2012). Healthcare Financing in OECD Countries Beyond the
Public-private Split. TranState Working Papers, 160. Pozyskano z: http://papers.ssrn.
com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1998037 (02.05.2015).
Informacja obwynikach kontroli stanu technicznego obiektów uĝytkowanych przez publiczne
zakïady opieki zdrowotnej. NIK Delegatura wb Lublinie, LLU-410-13/09, nr ewid.
167/2009/P09147/LLU. Pozyskano z: http://www.nik.gov.pl/plik/id,1255,vp,1259.pdf
(02.05.2015).
Kornai, J. ib Eggleston, K. (2002). SolidarnoĂÊ wb procesie transformacji. Reforma sïuĝby
zdrowia wbEuropie Wschodniej. Warszawa: Wydawnictwo WSPiZ im. L. Koěmiñskiego.
Kozierkiewicz, A. (2008). Wielki poĂrednik. Menedĝer Zdrowia, 2, 24–28.
Maïy Rocznik Statystyczny Polski 2014 (2014). Warszawa: GUS.
Narodowy rachunek zdrowia za 2012r., GUS, Departament Badañ Spoïecznych ibWarunków
¿ycia. Pozyskano z: http://stat.gov.pl/download/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/5513/4/5/1/z_narodowy_rachunek_zdrowia_2012.pdf (02.05.2015).
35
Ewelina Nojszewska
Ochrona zdrowia wb gospodarstwach domowych wb 2013 r., GUS, Departament Badañ
Spoïecznych ib Warunków ¿ycia. Pozyskano z: http://stat.gov.pl/download/gfx/portal
informacyjny/pl/defaultaktualnosci/5513/2/4/1/ochrona_zdrowia_w_gospodarstwach_
domowych_w_2013_r.v2.pdf (02.05.2015).
Polton, D. (2012). Public/private mix in health care financing. Referat wygïoszony na
2012 EHMA Annual Conference. Pozyskano z: http://www.ehma.org/files/2.%20
Plenary%20Session%20-Polton.pdf (02.05.2015).
Propper, C. ibGreen, K. (1999). A larger role for private sector in health care? A review
of the arguments. CMPO Working Paper, 99/009, University of Bristol.
Provider payments and cost-containment: lessons from OECD countries, Technical brief for
policy-makers, 2/2007. Pozyskano z: http://www.who.int/health_financing/documents/
cov-pb_e_07_2-providerpay_oecd/en/ (02.05.2015).
Ten Health Care Financing Principles to Ensure Universality, Equity, and Accountability.
Pozyskano z: http://www.healthlaw.org/issues/health-care-reform/health-care-finan
cing-principles-to-ensure-universality-equity-and-accontability#.VKlpglNd2cQ
(02.05.2015).
Thomson, S. ibMossialos, E., Private health Insurance in the European Union, Final report
prepared for the European Commission, Directorate General for Employment, Social
Affairs and Equal Opportunities. Pozyskano z: http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?
docId=4216&langId=en (02.05.2015).
Tresch, R.W. (1981). Public Finance: A Normative Theory. Plano, Texas: Business Publications.
Wagstaf, A. ib van Doorslaer, E. (1992). Equity in the finance of health care: Some
international comparisons. Journal of Health Economics, 11, s. 361–387.
36
DOI 10.7172/1644-9584.53.1

Publiczne ibprywatne finansowanie ochrony zdrowia wbPolsce

Transkrypt

Podobne dokumenty

Ekonomia zdrowia - E-SGH

Miejsce nowych mediów w promocji zdrowia w miejscu pracy

Klasyfikacja dziedzin stosowana przez Organizację Współpracy

więcej informacji

OCHRONA ZDROWIA Autor: dr Marzena Zarzeczna

TABL. 3 (153). PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA BASIC