AKADEMIA PODLASKA

Załącznik nr 2
do Regulaminu
Nazwisko i imię .........................................................................
Rok studiów ............. forma studiów ..........................................
AKADEMIA PODLASKA
Kierunek studiów...........................specjalność ............................
II kierunek studiów/specjalność/..................................................
WYDZIAŁOWA KOMISJA STYPENDIALNA
Adres stałego miejsca zamieszkania …………………………………………………..
WYDZIAŁU …………………………………………….
...............................................................................................
PESEL ..........................................nr albumu ………………………………..
Nr telefonu …………………………………………………………………………………………..
WNIOSEK
O PRZYZNANIE: STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE , STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO *
NA ROK AKAD. 20...../20.....
Oświadczam, że niżej wymienione osoby pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym oraz
osiągnęły ze wszystkich źródeł następujące dochody netto za rok 20.... :
L.p. Nazwisko i imię
Rok
urodz
Stopień
pokrew
**
Źródło dochodu
/ szkoła
Dochód
roczny netto
student
Łączny dochód roczny członków gospodarstwa domowego wyniósł
Dochód miesięczny w przeliczeniu na 1 członka rodziny wyniósł
Uwaga !
Uczelnia zastrzega sobie prawo zwrócenia się do właściwych instytucji o sprawdzenie sytuacji materialnej wnioskodawcy w
przypadku wykazania dochodów, których wysokość budzi zastrzeżenia.
Oświadczenie:
I. 1. Oświadczam, że niniejszy wniosek składam tylko na jednym kierunku studiów.
2. Oświadczam, że studiowałem /am/ nie studiowałem/am na kierunku.............................................
…………………………………………,który ukończyłem /am/ w .............. roku z tytułem ...............................
II. Wraz z dokumentacją składam aktualny, potwierdzony przez bank numer rachunku, na który będą
przekazywane przyznane świadczenia.
.............................
podpis studenta
* do stypendium mieszkaniowego uprawnieni są wyłącznie studenci studiów stacjonarnych
** dochody niepodlegające opodatkowaniu lub uzyskiwane z działalności gospodarczej student ma obowiązek wykazać na
druku oświadczenia wg określonego wzoru (zał. nr 4 i nr 5 do regulaminu), jeżeli wymagane składniki do obliczenia dochodu
netto nie zostały wskazane przez urząd skarbowy.
WAŻNE ! _____________________________________
W celu prawidłowego obliczenia dochodu netto należy obowiązkowo wypełnić FORMULARZ dostępny łącznie z wnioskiem na
stronie www.ap.siedlce.pl w zakładce stypendia (wymagane jest złożenie FORMULARZA łącznie z kompletem dokumentów).
- 2 Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i
obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej - oświadczam, że przedstawione przeze mnie we
wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na
przetwarzanie informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku dla celów rozpatrywania i przyznawania
świadczeń pomocy materialnej przez Wydziałową Komisję Stypendialną.
.........................., dnia ............... 20..... r.
..................................
podpis studenta
DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ
w sprawie przyznania świadczeń pomocy materialnej
I. INFORMACJE DZIEKANATU
•
dochód miesięczny na 1 członka rodziny wyniósł
................. zł.
...........................................
podpis pracownika dziekanatu
II. DECYZJA WKS
WKS przyznaje na rok akademicki 20....../20...... stypendium:
•
socjalne w wysokości
…………………… zł miesięcznie
•
mieszkaniowe w wysokości
………………….. zł miesięcznie
•
na wyżywienie w wysokości
………………….. zł miesięcznie
Siedlce, dnia ………….. 20….. r.
Podpisy członków Komisji:
……………………………………
Przewodniczący WKS
III. DECYZJA WKS NEGATYWNA
WKS nie przyznaje stypendium ................................
.................................
..................................
Uzasadnienie ........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Siedlce, dnia ……….……..20…… r.
Podpisy członków WKS:
………………………………………
Przewodniczący WKS
DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Siedlce, dnia ……….……..20…… r.
Podpisy członków Komisji:
…………………………………………
Przewodniczący OKS
INFORMACJA DO WNIOSKU O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
Należy przedstawić dochody netto za okres ostatniego roku podatkowego poprzedzającego złożenie wniosku.
Za dochód uważa się, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
•
przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku
dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy
od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania
przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne,
•
deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i
zdrowotne,
•
inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób
fizycznych:
renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych
w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i
uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w
kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o
kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub
Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach
1939 - 1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny
oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z
przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 – 1945, otrzymywane z
zagranicy,
zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o
systemie ubezpieczeń społecznych,
środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej
pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami,
organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym
również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu
upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym
służyć ma ta pomoc,
należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania
na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w
wysokości
odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla
pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na
podstawie ustawy z dnia 26.06.1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94, z późn.
zmianami),
należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek
wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie
zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia
aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom,
celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji
międzynarodowych i sił wielonarodowych,
należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura ochrony Rządu, obliczane
za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
alimenty na rzecz dzieci,
stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o
stopniach i tytule w zakresie sztuki, stypendia Erasmusa, a także inne stypendia przyznane
uczniom i studentom (wypłacane przez fundacje, firmy lub instytucje),
kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby
wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych
położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz
uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26.01.1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003
r. nr 118, poz.1112, nr 137, poz.1304, nr 203, poz. 1966 i nr 213, poz. 2081).
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie
specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i
-
•
prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa
węgla kamiennego w latach 2003 – 2006,
świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
dochody uzyskiwane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za
granicą: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne,
renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji
Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne),
zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz
zaliczce alimentacyjnej,
świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów.
Dochody nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych lub zryczałtowanym podatkiem
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, które nie zostały wymienione w
katalogu dochodów powyżej , nie są wliczane do dochodu rodziny – są to np. świadczenia rodzinne (tj.
zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, świadczenia opiekuńcze, w tym zasiłek pielęgnacyjny i
świadczenie pielęgnacyjne), świadczenia pomocy społecznej (tj. zasiłki stałe, okresowe, celowe itd.),
dopłaty bezpośrednie dla rolników w ramach wspólnej polityki rolnej UE, kwoty alimentów płaconych przez
członków rodziny na rzecz innych osób.
DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE DOCHODY
1) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i pełnoletnich
członków rodziny studenta w roku podatkowym poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te
podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych.
Zaświadczenie to winno zawierać informację o wysokości należnego podatku, składek na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne lub dochód netto po odliczeniu tych elementów ( wzór - zał. 3 do Regulaminu),
2) oświadczenia o wysokości dochodu netto, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
(wzór – zał. 4 do Regulaminu),
3) oświadczenia o wysokości dochodów niepodlegających opodatkowaniu (wzór - zał. 5 do Regulaminu),
4) zaświadczenia właściwego urzędu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha
przeliczeniowych ogólnej powierzchni (wzór – zał. 6 do Regulaminu),
5) umowa dzierżawy zawarta zgodnie z przepisami o ubezpieczeniu społecznym rolników (§ 18 Regulaminu),
w przypadku oddania części lub całości gospodarstwa rolnego w dzierżawę,
6) umowa zawarta w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania
przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
7) orzeczenie sądu o wysokości alimentów zasądzonych na rzecz osób w rodzinie lub kopia odpisu protokołu
posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej,
lub przekazy (przelewy) pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów, w
przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone,
lub zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
8) decyzja właściwego organu przyznająca zaliczkę alimentacyjną z określeniem jej wysokości,
9) zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny studenta w instytucji zapewniającej
całodobowe utrzymanie,
10) zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły lub szkoły wyższej rodzeństwa lub dzieci wnioskodawcy,
11) akt urodzenia dziecka lub rodzeństwa do 7-go roku życia,
12) umowa najmu lokalu mieszkalnego w przypadku ubiegania się o stypendium mieszkaniowe z tytułu
zamieszkiwania w innym obiekcie niż dom studenta,
13) orzeczenie o niepełnosprawności członków rodziny powyżej 18-go roku życia jeżeli nie uczą się i pozostają
na utrzymaniu studenta lub rodziny studenta,
14) dokument określający datę utraty oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
15) dokument określający uzyskanie oraz miesięczną wysokość uzyskanego dochodu,
17) inne dokumenty konieczne do ustalenia dochodu.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 r. nr 164, poz. 1365 z późn.
zm.), ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. nr 139, poz. 992z późn. zm.)
oraz rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o
świadczenia rodzinne(Dz. U. nr 105, poz. 881 z późn. zm.).