PRO-X Krzysztof Skibicki Załącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA

Zał
ącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA
PRO-X Krzysztof Skibicki
OŚWIADCZENIE ZGŁOSZENIA DZIECKA
1.
Dane uczestnika warsztatów „Robotyka dla dzieci”
Imięi nazwisko dziecka:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………….
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………….………..………… , wiek:
……………………………………………..…………..…….……
Adres zamieszkania:
ul.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……..
Miejscowość: …………………………………………………………………..…………………………………………….……………….
Pesel dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………….………………
2.
Uwagi o zdrowiu dziecka, o których powinien wiedziećProwadzący:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Czy dziecko cierpi na (proszęzaznaczyćwłaściwe):
⬜ omdlenia
⬜ napady drgawek
⬜ epilepsję
⬜ dusznoś
ci
⬜ zawroty gł
owy
⬜ wymioty
⬜ inne dolegliwoś
ci (jakie?):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Dane rodziców/opiekunów:
Matka/opiekunka:
…………………………………………………………………….………….................…………………………………………………………………………………..…………
…………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………….………………….., tel. kontaktowy:
………………………………………………………..…………..
Ojciec/opiekun: ………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………..……………………….., tel. kontaktowy:
…………………………………….……………………………..
4.
Osoby upoważnione do dobierania dziecka (inne niżw/w):
Imięi nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………….., tel. kontaktowy:
…………………………………………………….……………..
Imięi nazwisko: ……………………………………………………………………………………………….…………….., tel. kontaktowy:
…………………………………………………………………..
PRO-X​
Krzysztof Skibicki
62-064 Plewiska, ul. Zielarska 120A/8
NIP: 779-132-85-15
REGON: 302194690
Tel.: 510-185-146
e-mail: [email protected]
http://ROBOCIK.eu
PRO-X Krzysztof Skibicki
5.
Zał
ącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA
Zgoda rodziców/opiekunów na uczestnictwo dziecka w warsztatach:
Niniejszym wyrażam zgodęna uczestnictwo mojego dziecka w warsztatach organizowanych przez markęROBOCIK.eu. Oświadczam, że moje dziecko
nie posiada przeciwwskazańlekarskich do pracy przy komputerze, ani do uczestnictwa w tego rodzaju zajęciach dodatkowych. Potwierdzam, że
podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogąpomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas uczestnictwa w warsztatach.
Data: …………………………………………………………………………, podpis rodziców/opiekunów:
………………………………………………………………………………..………………………….
PRO-X​
Krzysztof Skibicki
62-064 Plewiska, ul. Zielarska 120A/8
NIP: 779-132-85-15
REGON: 302194690
Tel.: 510-185-146
e-mail: [email protected]
http://ROBOCIK.eu