Informacja własna - osoba fizyczna
Transkrypt
Informacja własna - osoba fizyczna
INFORMACJA WŁASNA – OSOBA FIZYCZNA PrzystępującY do długu Współmałżonek PrzystępującEGO do długu tak nie Klient Bank/ Leasing tak nie Klient Bank/ Leasing nr Klienta __________ nr Klienta __________ nazwisko ___________________________________________________ nazwisko ___________________________________________________ imię _______________________________________________________ imię _______________________________________________________ imię ojca ____________________ imię matki ______________________ imię ojca ____________________ imię matki ______________________ PESEL _______________ PESEL _______________ nr dowodu osobistego _________________ nr dowodu osobistego _________________ adres zameldowania __________________________________________ adres zameldowania __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ adres zamieszkania ___________________________________________ adres zamieszkania ___________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ miejsce urodzenia ____________________________________________ miejsce urodzenia ____________________________________________ data urodzenia___ ___ _____ data urodzenia___ ___ _____ telefon _________________________ telefon _________________________ tel. kom. __________________________ fax _______________________ tel. kom. __________________________ fax _______________________ bank _______________________________________________________ bank _______________________________________________________ posiadane karty kredytowe _____________________________________ posiadane karty kredytowe _____________________________________ nr rozliczeniowy banku _________________________________________ nr rozliczeniowy banku _________________________________________ nr konta ____________________________________________________ nr konta ____________________________________________________ rezydent tak nie narodowość _______________________________ stan cywilny ____________________ odbyta służba wojskowa tak nie rezydent tak nie narodowość _______________________________ stan cywilny ____________________ odbyta służba wojskowa tak nie dzieci pozostające na utrzymaniu______ dzieci pozostające na utrzymaniu______ zawód wyuczony _____________________________________________ zawód wyuczony _____________________________________________ zawód wykonywany ___________________________________________ zawód wykonywany ___________________________________________ branża _____________________________________________________ branża _____________________________________________________ pracodawca _________________________________________________ pracodawca _________________________________________________ zatrudniony od ___ ___ _____ zatrudniony od ___ ___ _____ m-czny dochód netto (PLN) ______________________________________ m-czny dochód netto (PLN) ______________________________________ inne m-czne przychody (PLN) ____________________________________ inne m-czne przychody (PLN) ____________________________________ m-czny czynsz (PLN) ______________ _____________________________ m-czny czynsz (PLN) ______________ _____________________________ pozostałe obciążenia m-czne (PLN) ________________________________ pozostałe obciążenia m-czne (PLN) ________________________________ poręczenia (PLN) ______________________________________________ poręczenia (PLN) ______________________________________________ kredyty (PLN) ________________________________________________ kredyty (PLN) ________________________________________________ posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN: posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN: ______________________________ forma własności _______________ ______________________________ forma własności _______________ ______________________________ forma własności _______________ ______________________________ forma własności _______________ inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN _______________________ inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN _______________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Pozwolenie na pobyt ważne do* ___ ___ _____ Pozwolenie na pobyt ważne do* ___ ___ _____ Pozwolenie na pracę ważne do* ___ ___ _____ Pozwolenie na pracę ważne do* ___ ___ _____ Adres w kraju pochodzenia* _____________________________________ Adres w kraju pochodzenia* _____________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ * wypełniają obcokrajowcy * wypełniają obcokrajowcy od nazwą Volkswagen Financial Services oferowane są usługi bankowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A.), usługi leasingowe i mobilność (przez Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. P Oddział w Polsce) oraz usługi ubezpieczeniowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A. oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. działające jako agenci ubezpieczeniowi). 50 01 01 16 1/3 VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, iż: • nie toczą się wobec mnie postępowania sądowe, egzekucyjne lub administracyjne, które mogą mieć wpływ na moją zdolność wykonania zobowiązań z umowy kredytu oraz że nie złożyłem/am wniosku o ogłoszenie mojej upadłości; • uprzedzony/a, że przedłożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub pożyczki pieniężnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06 kwietnia 1997 r. Kodeks karny stanowi czy zabroniony pod groźbą kary, wyżej wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem. 2. Wyrażam zgodę na: • telefoniczną weryfikację u mojego pracodawcy podanych przeze mnie/ ujawnionych w niniejszym wniosku lub dokumentach załączonych do niniejszego wniosku informacji dotyczących warunków zatrudnienia; • gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, zwane dalej BIK, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata, od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. 3. Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a przez Bank, iż: • na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, Bank udostępni BIK podane przeze mnie dane osobowe tj. imię i nazwisko, numer Pesel, numer dowodu osobistego, data urodzenia, płeć, adres zamieszkania; • w celu oceny mojej zdolności kredytowej, Bank uzyska z BIK informacje dotyczące mojej historii kredytowej pochodzące z bazy zapytań kredytowych (dane historyczne oraz bieżące) oraz informacje z systemu Dokumentów Zastrzeżonych Związku Banków Polskich. 4.Upoważniam Volkswagen Bank Polska S.A., na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych, do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A od biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 5.Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich zmianach imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, danych zawartych w dokumentach potwierdzających tożsamość wskazanych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do niego przekazanych Bankowi. ___________________________________________________________ Data i podpis Przystępującego do długu ___________________________________________________________ Data i podpis Współmałżonka Przystępującego do długu Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44. Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne. *) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok nie wyrażam zgody Wyrażam zgodę* na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej. *) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok nie wyrażam zgody Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel, adres do korespondencji, adres e-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1. *) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok nie upoważniam ___________________________________________________________ Data i podpis Przystępującego do długu 50 01 01 16 2/3 VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44. Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne. *) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok nie wyrażam zgody Wyrażam zgodę* na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej. *) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok nie wyrażam zgody Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel, adres do korespondencji, adrese-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1. *) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok nie upoważniam ____________________________________________________________ Data i podpis Współmałżonka Przystępującego do długu Potwierdzam zgodność powyższych danych Imię i nazwisko Sprzedawcy_________________________ Podpis_______________________________ Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administrator danych osobowych Przystępującego do długu oraz Współmałżonka Przystępującego do długu, informuje, iż: 1) dane Przystępującego do długu / Współmałżonka Przystępującego do długu będą przetwarzane w celach: a) zawarcia oraz realizacji umowy z Volkswagen Bank Polska S.A., b) dokonania oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, c)statystycznych, d) archiwizacji danych, e)marketingu usług i produktów Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, i Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44, pod warunkiem wyrażenia przez Przystępującego do długu / Współmałżonka Przystępującego do długu zgody na przetwarzanie danych w tych celach, f) świadczenia usług drogą elektroniczną, pod warunkiem wyrażenia przez Przystępującego do długu / Współmałżonka Przystępującego do długu zgody, 2) dane Przystępującego do długu / Współmałżonka Przystępującego do długu mogą być udostępnione: a) podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa, b) Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. w celach marketingowych, pod warunkiem wyrażenia przez Przystępującego do długu / Współmałżonka Przystępującego do długu zgody na udostępnienie danych, 3) Przystępujący do długu / Współmałżonek Przystępującego do długu ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania, 4) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. 50 01 01 16 3/3 VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa