Formularz zgłoszeniowy PDF

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Ziemia Pszczyńska”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
na wyjazd studyjny organizowany przez Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Ziemia Pszczyńska
w dniach 4-5.10.2013r. na obszar działania LGD "Gorce-Pieniny" (woj. małopolskie). Wyjazd pn:
„Nasza kultura- wasza kultura – wymiana doświadczeń między regionami różniącymi się gwarą,
kulturą i tradycjami w kontekście PROW. Co nas zainspiruje do działania?” ma na celu
prezentację i porównanie kultur, tradycji, gwary dwóch odmiennych regionów jak również konfrontację
dobrych praktyk.
Nazwisko
Imię
Drugie Imię
Numer PESEL
Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
M
Seria i numer dowodu osobistego
/K
Płeć
Organ wydający dowód osobisty
Adres zamieszkania
Nr domu
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
+48
+48
Telefon służbowy
Telefon komórkowy
Nr lokalu
Poczta
Adres e-mail
1. W jaki sposób angażuje się Pani/Pan w rozwój lokalnego środowiska-obszarów wiejskich
powiatu pszczyńskiego? (proszę podać organizację do której Pani/Pan przynależy lub opisać
działania jakie Pani/Pan podejmuje).
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
2. Czy zamierza Pani/Pan w przyszłości aplikować o środki unijne na rozwój obszarów wiejskich
Ziemi Pszczyńskiej za pośrednictwem naszego Stowarzyszenia? (Proszę wpisać na jakie działanie
chcą Państwo aplikować).
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
3. Jestem mieszkańcem terenów wiejskich Ziemi Pszczyńskiej
TAK
NIE*
*Właściwe zaznaczyć
Stowarzyszenie LGD „Ziemia Pszczyńska”
43-200 Pszczyna, ul. 3 Maja 11
tel./fax. 032 210 02 12
www.lgdziemiapszczynska.pl, [email protected]
NIP 638 175 30 23 REGON 241051284
Europejski Fundusz Rolny na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa Inwestująca w obszary wiejskie.”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach osi 4 Leader Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich 2007-2013.
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Ziemia Pszczyńska”
W wolnym czasie istnieje możliwość zwiedzenia Zamków w miejscowości Czorsztyn i Niedzica –
dodatkowo płatne przez uczestników wyjazdu (koszt 12 zł Niedzica, 4 zł Czorsztyn), Rejs
Gondolami po Jeziorze Czorsztyńskim (koszt 14 zł). Łącznie 30 zł.
Czy wyraża Pani/Pan chęć zwiedzenia ww. miejsc oraz poniesienie kosztów w wysokości 30 zł.?
TAK
NIE*
*Właściwe zaznaczyć
……………..………………
Podpis uczestnika wyjazdu
Stowarzyszenie LGD „Ziemia Pszczyńska”
43-200 Pszczyna, ul. 3 Maja 11
tel./fax. 032 210 02 12
www.lgdziemiapszczynska.pl, [email protected]
NIP 638 175 30 23 REGON 241051284
Europejski Fundusz Rolny na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa Inwestująca w obszary wiejskie.”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach osi 4 Leader Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich 2007-2013.