Formularz przelewu krajowego

Kod autoryzacji / Fax auth code
Przelew krajowy / Domestic transfer
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Tylko dla zlecen faksowych/ Fax only
Kwota /Amount
Data waluty (dzień – miesiąc – rok)
Value date
PLN
(day-month-year)
└────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘
Odbiorca/Beneficiary:
Rachunek odbiorcy/Beneficiary account :
PL
Zleceniodawca/Orderer :
Rachunek zleceniodawcy/Orderer account :
PL
Tytuł płatności/Payment details :
Pieczęć i podpis zleceniodawcy/Orderer stamp and signature :
Data/Date
└────┴────┘ - └────┴────┘ - └────┴────┴────┴────┘
DBP_PK_1 24.10.2008
Wyczyść pola formularza
Drukuj