wniosek - Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej

Wpisano do rejestru pod nr……………………………….......
Data wpływu…………………………………………………..
WNIOSEK
o udzielenie kredytu gotówkowego / konsumenckiego / kredytu w ROR/*
I.
Dane osobowe:
Wyszczególnienie
Wnioskodawcy
Współmałżonka
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
oraz stan cywilny
Seria i nr dowodu osobistego
Data i przez kogo wydany
PESEL oraz NIP
Adres zameldowania,
nr telefonu
Adres do korespondencji
Miejsce pracy, adres,
nr telefonu
Nazwa i adres banku
prowadzącego rachunek
Numer konta
II.
Dane dotyczące wnioskowanego kredytu:
Kwota kredytu
……………………………..zł
słownie zł: ..................................……………………………………………………………………………...
Okres kredytowania
Cel kredytu
Proponowany termin
postawienia kwoty kredytu do
dyspozycji kredytobiorcy
Spłata kredytu
Proponowane zabezpieczenie
spłaty kredytu
konsumencki
Proponowany przedmiot
zabezpieczenia kredytu
jest / nie jest * obciążony prawami osób trzecich
miesięcznie / kwartalnie*
raty równe
/ raty annuitetowe*
Do wniosku załączam/my
następujące dokumenty
III.
Stan majątkowy. Informacja o rodzinie Wnioskodawcy i źródłach stałego dochodu we wspólnym gospodarstwie domowym.
1. Oświadczam, że:
Moje miesięczne dochody wynoszą brutto / netto *
………………………………… zł
i są obciążone / nie są obciążone* z tytułu wyroków sądowych lub innych
tytułów kwotą zł ………..………… z tytułu …………………………………
Współmałżonek otrzymuje wynagrodzenie brutto / netto*
…………………………………. zł
Pozostałe źródła dochodu w gospodarstwie domowym
…………………………………. zł
Łączny miesięczny dochód brutto / netto* gospodarstwa
domowego wynosi
Liczba osób na utrzymaniu
…………………………………. zł
Dochód miesięczny przypadający na jedną osobę
…………………………………. zł
Miesięczne obciążenia tytułu stałych wydatków (czynsz, energia
elektryczna, gaz, telefon, alimenty i inne) wynoszą
Stosunki majątkowe współmałżonków
2.
ustawowa wspólność / rozdzielność majątkowa*
Pozostały stan majątkowy:
Nieruchomości stanowiące moją własność /
współwłasność,
przedmiot użytkowania wieczystego,
budynki i budowle
(ich wartość szacunkowa)
Rzeczy ruchome :
- samochody, maszyny, urządzenia, środki transportu
– marka, rok produkcji, wartość szacunkowa
Ubezpieczenia majątkowe i osobiste
Inne (np. oszczędności, akcje)
Powierzchnia gospodarstwa wg nakazu płatniczego w ha
(wartość szacunkowa),
Powierzchnia gruntów dzierżawionych w ha,
Struktura użytków rolnych i zasiewów w ha
Inwentarz żywy
(ilość – szt., wartość szacunkowa zł)
grunty orne –
użytki zielone –
lasy - inne - bydło –
- trzoda chlewna –
- pozostały inwentarz –
Zapasy (wartość szacunkowa zł)
3.
…………………………………. zł
Pozostałe informacje:
Posiadam następujące zobowiązania wobec innych banków, podmiotów
gospodarczych, budżetu państwa, ZUS ,KRUS i osób fizycznych oraz
ewentualne zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń, gwarancji i innych
jest następujące:
Ubiegam/my /nie ubiegam/my się o kredyty, pożyczki w innych bankach
kwota / bank
Oświadczam/my, że posiadam/my otwarte rachunki bieżące (pomocnicze) lub
oszczędnościowo rozliczeniowe w następujących bankach
Deklaruje/my systematyczne wpływy na ROR w okresach miesięcznych
przez cały okres kredytowania w wysokości
…………………………………. zł
(deklaracje wypełnia kredytobiorca ubiegający się o kredyt w ROR)
z tytułu ……………………………………………………
Zawarte w niniejszym wniosku dane osobowe udostępniam/my dobrowolnie Bankowi w................................................................................. ..
udzielając zgody na ich przetwarzanie niezbędne dla zawarcia i wykonania umowy kredytowej zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych t.j.Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm..
Upoważniam Bank/Oddział Banku do weryfikacji danych zawartych we wniosku oraz do weryfikacji dokumentów w nim wymienionych
w formie pisemnej lub telefonicznej.
Oświadczam/my, że:
- nie jest/jest* prowadzone przeciwko mnie/nam postępowanie sądowe, arbitrażowe lub administracyjne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i zgodne z prawdą.
- znany mi jest Regulamin udzielania kredytów przez Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej, na warunkach którego ma być udzielony
kredyt.
"niepotrzebne skreślić.
..............................................................dnia……………………………………
………………………………………………
..............…………………………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy/ów )
................................................................................................................
(data i podpis pracownika Banku przyjmującego dokument)