Oświadczenie o stanie odczytu wodomierza głównego

„ Nic bez dobrej wody ”
Tarnowskie Wodociągi
Sp. z o.o.
33-100 Tarnów, ul. Narutowicza 37
tel. +48 14 62 35 300 fax +48 14 62 35 400
e-mail: [email protected] www.tw.tarnow.pl
NIP: 873-10-00-214 REGON: 850305520
____________________ ___ ___ _________
Miejscowość
dzień miesiąc
rok
OŚWIADCZENIE O STANIE ODCZYTU WODOMIERZA GŁÓWNEGO
W związku ze sprzedażą/kupnem ww. nieruchomości niniejszym składamy oświadczenie o stanie odczytu wodomierza głównego
i odlicznika na dzień (postawić znak X):
sprzedaży nieruchomości/obiektu*
kupna nieruchomości/obiektu*
najmu nieruchomości/obiektu*
dzierżawy nieruchomości/obiektu*
inne/obiektu*
dla nieruchomości położonej przy ulicy __________________________ nr _____ w __________________
Wodomierz __________________ (nr fabryczny) stan _________ m3 na dzień _____________________________
Odlicznik
__________________ (nr fabryczny) stan _________ m3 na dzień _____________________________
Odbiorca sprzedający – przekazujący
nieruchomość
Do stanu wodomierza wskazanego na protokole obciążony
zostanie dotychczasowy właściciel i zostaje z nim
rozwiązana umowa o dostawę wody/odprowadzanie
ścieków*.
______________________________________
Odbiorca kupujący - przejmujący
nieruchomość
Nowy właściciel obciążony zostanie za zużycie od stanu
wykazywanego
na
protokole
zdawczo-odbiorczym
– w terminach wynikających z umowy.
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
Ulica
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
Miejscowość
______________________________________
Telefon kontaktowy
______________________________________
e-mail
Ulica
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
Miejscowość
______________________________________
Telefon kontaktowy
______________________________________
e-mail
Adres do korespondencji:
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
Ulica
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
Miejscowość
______________________________________
Telefon kontaktowy
____________________________________________________
e-mail
Informujemy, że zgodnie z §7 pkt. 5 Umowy o dostarczanie
wody i odprowadzanie ścieków Odbiorca zobowiązany jest
do
zabezpieczenia
wodomierza
głównego
przed
uszkodzeniem. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia
wodomierza w związku z przepisaniem umowy jw.,
Sprzedający nieruchomość zostanie obciążony kosztami
naprawy wodomierza przy rozliczeniu końcowym za
świadczone usługi.
____________
____________
podpis
sprzedającego/przekazującego
podpis
kupującego/przejmującego
* zaznaczyć właściwe