d"i" ..{}.C. !..Q6,,. gmiriY ..........8J.r0,EL-u,. ` ` - ^ ,d

d"i" ..{}.C. !..Q6,,. gmiriY ..........8J.r0,EL-u,. ` ` - ^ ,d

T ' R Z A DG M I N I
Deussst>wieo
/\,
Wph.Ar'l$d'do 'lp
NIE MAJATKOWE
O
gmiriY
radnego
( OI
..........8J.r0,EL-u,.
d"i"..{}.C.!..Q6,,.
tmrelscawosci
Uwaga:
jest do zgoCnego z prawdq, starannegoizupeinego 'rvypeinie-
1 .O s o b a
nia ka
2. J e2eliposzc=egolnenrUeykin
Fggkt"tttY*
przypaCku zastosowania,naleiy,a.rpisai..nie cjotr-
jescokreilic prz'Tnale2nosiposzc:egoin'ycnskiadnikow maiat3. Csoba sklacjaiqcaoswiacjc:enieobo'ariazana
korvych. cjochoco..iv
i zobowiqzancio majqtku odrgbnego i maiqtku objgtego maiienska wspolnodcia-majatkowq.
4. Oiwiadczenie o stanie maiqtkow.TmdotTczy maiqtku 'ry kraiu i za granicq.
5. Oiwiadcuenieo st3nie rnaiatkowymobe!muierownie2 wierz$elnoSci pieniq2ne.
zawanesq informac;eiawne, w czeici B za6 informacieniejawnedotyczaceacire6. !V czeici A o{.wiadczenia
oswiaCcenieoraz mieisca poioienia nieruchomosci.
su zamieszkaniasktaciaiacego
CZESCA
-
i^ r
\
t
t'
i
'
Ja,niiejpccioisany(a),
q-!
'i
I n( ''lctr
4i
{J(.j \r J.
lJl
rrrnc:nnrri=j
""";:"""""';"""t
""'
iimrcca i nal,visko oraz ratrvisrc rocowe,
\A/
"""";""'
':";-:"'--'-----'-'
7--.,:' ' - ^ ,d..ss(\r*.....t^dn.r-......1...!k.lu,lL&.....!...S.1..1,.....-:.....11!sl:g
? \
|
i-r
......\41.t{}!
.J
(mretsc-.
uAtrucnienia,sianowisxo lub funkc;a)
\
p o r a c o e r a n i us i q z p r z e p i s a mui s t a w yz c n i a 8 m a r c a 1 9 9 0 r . o s a m o r z a . c i zgi em i n n V m( D z .U . z 2 0 0 1r . N r 1 . 1 2 .
, r i ' i 3 , p o z . 9 8 . rN
n r : ; i 5 9 1 n r l ; 7 ? O O 2 rN. r 2 3 ,p c z . 2 ? QN, r 5 2 . p o 2 . 5 5 3 N
, r 1 5 3 ,p c i . i 2 7 i i N r 2 i . t , o o z .i t O e) ,
maia-tkowei
zgccniez art. 24h tej ustawy os',viacc:arn,
ie posiaiam wchooza-cew sktai matzenskiej'arsooinoSci
lub sianowia_ce
moj mala_tek
ocrqbny:
t.
7;<rAtt
-
nionioino'
i:nriki nicnicinc
-
paoienT
wanosciowe:........Lt\t\
;l
nak'ryo
re:.....!:.rL...d.011v;-t.....
I
rr.
1
t
.t .r
i
ilt.
1. Posiacjam
u i z ! a i y ' ns' ro o i k a c h
n a n c l c w y c nz u d z i a i e mg m i n n y c h o s o b p r a w n y c ; lru b p r z e c s i g c i c r c c ww, k r c ryc:ructesiniczaiaxiecscby - naler,/pod?i liCzbqi emirenta ucziaiow:
:{\(...\\2r,.$dp:iY,
Z tegorytutuosia-gnqiem(qiam)
w rokuubiegiymdocnodw wysokosci:
....hL.....i,?.trQ.ShC-\Lr1r.............
' t
Pcsiacjam
uoziaiyw innychspotkacr
hanclowych- nalezypocacIiczcgi emirenra
ucziaiow:...!ffi..pn:.1;;fli[.',-,,
\
Z tego rytuiuosia-gna-iem(qtam)
w rcku ubieglymdochod w wysokosci:.......'f.E*-......C.\ert.C:\9y*............
I
tv.
'i.
Pcsiadamakciew sooikachhanclcw'/chz udzjatem gminnych
oscb prawnycn lub paecsigbicrccw,,ar
[ro-
a<c;:
I::::* :::111
::iT; lt,l-lHff:T:: ::::n'a
\
V.
Nabyiem(am)(nabyi mo j mai2onek,z w.Tta.czeniern
mienia praTnate2negodo jego maja-rkuodrqbnego)od Skarbu Panslara,
innej pansnvoweiosoby prawnej,jednosteksamorza-duierytorialnego,ich z'aria-zkbw
lub od komunaineiosoby prawnejnastqpuja-cemienie,ktore podlenul.q7br7c:uw cirodzeprzetirgu- nati2rTpodacopis mienia i datg nabycia,oc kcgo: .................:I!'\9,.
t .
L.
. . . . . . - . . . . . . . 1 . . . . 1 . . . . . . . . . . . . .
- csobiscie ..........i\L.....)-lxj:.*&.
-0}.O.
:,:r:r.
J
-;.il;;;;;;;;;;;
:;[,i*d.'qd.rd;
:
:: :
biegrym docho cj w wysokosci: ....$iL,....Cne.e..v*C.k,:w.l
) \
I
vll'
i
r,
rfusooikach hancll owTch (nanrva,siecziba sc oiki): .......U,]L...\3..'.i[-tr,:f.
I
. .- . - . . . . -. i . . - . . -. -- : .- -- - . . . .- - .
1-
- jesiem czionkiem zarza.du(oci kiecy): .............
jY.rr(.....--\.dLyh
I
) -lF^
- jeslemczJonkiem
(od kiedy):......1.*..t.-..\.!.
komisjirewizyjnei
Z tesoFTtulu
osia.gna.temiqtam)
w rokuubiegtymdochod* *.oior";'....i,i;...o:rr\q.d;;.....................
- l
/ilt.
z t\nutu zatrudnienialub innei dzialaino5cizarobkowei lub zaiqc'z podaniemkwot uzynne Coc;rodyosia_gane
ri(A)
):.\',rr-......-....
1 n . 'u'
-
...--..-*.5'll-) lr-t
u BS'b0t^0,riitq,u"'-"'41S
, p6rr i
r.l
N
X.
k:'ed'7t'7
i poiyc:kioraz',rrarunki,
t/m zac:a-gniqte
z'lotych,'^/
cieniqineo wanodcipcw'/2a!iO OOO
Zcbowia-zania
w jakiei wysokoici):........-........
(wobeckoEo,w e,rriqzku
z jakimzdarzeniem,
ucizieione
najakichzosrairT
:t
n-...11
..
* d' 1'*u&1
\)"""'i"'?'
.fu$S,.d.\.....
lrroh.S).C
i.,.1..
\
\
l.Ttqr
VG-gv
El
I
Z g o d n i e z a f t . 2 4 i u s t . l u s t't+2,a w ypoz.
z d n i1591
a O s .zg a
r c a lzm')
g g 0 rinformacje
.osamorzqdzie
p62n'
nr,
2001r.
z
gminnym to7ti.
informacji
s-ai1r:, z wylqczeniem
maiqtkoryym
oswradczeniu
w
zawarte
oswiadczenieoraz o miejscu
skiadajqcego
zamieszt<ania
o adresie
polo2enianieruchomo6ci
Powyiszeoi.wia(c:eniesk;aiam i'wiaciomy(a),ii na poistawie an. 233 5 1 Kccieksukarnegola pccanie nieprawiy lub zataienieprawdy grozi kara pozbawieniawolno6ci-
t4,^d^u 1,./'.8.!'.,.
6.,..........
Q.
(mieisccwosc.data)
.....{,*r.ior*,n...7..,
(pocipis)
I