DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „Staż zawodowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Staż zawodowy szansą na zdobycie nowych umiejętności”
DANE UCZESTNIKA
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
4.
Data i miejsce urodzenia
Pesel
STAŁY ADRES ZAMIESZKANIA UCZESTNIKA
5.
Ulica
6.
Nr domu
8.
Miejscowość
9.
7.
Nr lokalu
Kod pocztowy
10.
Poczta
11.
Gmina
12.
Powiat
13.
Województwo
DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA
15.
Telefon stacjonarny
16.
Telefon komórkowy
17.
Adres poczty elektronicznej
DANE SZKOŁY
18.
Nazwa szkoły
19.
Typ/profil
20.
Zawód
21.
Klasa
22.
Niepełnosprawność
(tak/nie)
………………………………………..
Średnia ocen za I półrocze roku szkolnego 2015/16
23.
Wypełnia wychowawca
klasy
………………………………………..
Średnia frekwencja za I roku szkolnego 2015/16
……………………………….
Podpis wychowawcy
Oświadczam, iż deklaruję uczestnictwo w stażu zawodowym w ramach realizacji projektu „Staż zawodowy
szansą na zdobycie nowych umiejętności”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka przez realizatora projektu do
celów niezbędnych przy organizacji działań w projekcie, monitoringu, ewaluacji i kontroli (zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – tekst jednolity (Dz. U. 2015. poz. 2135 z późn. zm.)
……….……….
(miejscowość i data)
………………………………………..
(czytelny podpis ucznia pełnoletniego lub
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)