Załącznik Nr 1do siwz Pakiet Nr 1 1. Fartuch ochronny foliowy

Załącznik Nr 1do siwz
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet Nr 1
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
1.
2.
Fartuch ochronny foliowy
jednorazowego uŜytku
Fartuch ochronny z fizeliny
szt.
18 000
szt.
4 000
szt.
80 000
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Myjki do mycia chorych, jednorazowego
uŜytku, dwustronna, zakładane na
rękę, wewnętrzna warstwa
3.
zabezpieczona nieprzepuszczalną folią,
zewnętrzna całopowierzchniowo
pokryta włókniną,
rozmiar dł. ok. 23cm, szer. ok. 16 cm
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
1
Pakiet Nr 2
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Medyczny komplet ochronny HIV:
- maseczka higieniczna z plastikową
osłonką na oczy (1 szt.)
1.
- fartuch z włókniny w części przedniej
kpl.
300
wzmocniony nieprzemakalną folią,
rękawa zakończony elastycznym
ściągaczem (1 szt.)
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
2
Pakiet Nr 3
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Dwuwarstwowy, jałowy, jednorazowy zestaw
uniwersalny o gramaturze od 56 g/m²- 60 g/m²
wykonane z włókniny, z jednej strony posiadający
folię polietylenową, zabezpieczającą przed
przesiąkaniem, z drugiej strony chłonną włókninę
polipropylenową, zawierający:
- serweta 240cm x 150cm z przylepcem-1 szt,
- serweta 180cm x 170cm z przylepcem-1 szt,
- serweta 90cm x 75cm z przylepcem - 2 szt,
- taśma medyczna 50cm x 9 cm - 1 szt,
1.
- serweta na stół instrumentalny
zestaw
800
190cm x 150cm-1 szt,
- serweta na stolik Mayo
145cm x 80 cm- 1 szt,
- serwetki do rąk 40cm x 20cm - 2 szt.
Wymagania: Zestaw ma być zapakowany w torbę
foliowo-papierową. Na opakowaniu muszą znajdować
się 2 samoprzylepne naklejki (metki) z informacjami:
indeks wyrobu, LOT, data waŜności, identyfikacja
wytwórcy.
3
Osłona na kończynę wykonana z włókniny
2.
polipropylenowej o gramaturze 35 g/m², pakowane po
szt.
500
szt.
20
szt.
100
2 sztuki, jałowe, rozmiar 45cm x 120 cm
3.
Serweta na stolik Mayo - sterylna 145 cm x 80 cm
Sterylna osłona na przewody medyczne o rozmiarze
4.
250cm x 15cm wykonana z folii polietylenowej,
zaopatrzona w długą kolorową taśmę samoprzylepną
oraz kartonik z wycięciami.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
4
Pakiet Nr 4
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Maski higieniczne do bezpiecznej pracy z
substancjami niebezpiecznymi, wykonane z
1.
bezzapachowej włókniny, 3-warstwowe z
trokami, usztywnioną częścią na nos oraz
szt.
100
plastikową osłoną na oczy, jednorazowe,
wodoodporne.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
5
Pakiet Nr 5
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Maski chirurgiczne wykonane z
bezzapachowej włókniny, 3-warstwowe z
trokami, z usztywnioną częścią na nos,
1.
pełnobarierowa – zapewniająca wysoką
szt.
47 000
szt.
16 000
szt.
36 000
efektywność filtracji bakteryjnej,
jednorazowego uŜytku, wodoodporna,
hypoalergiczna.
Czepki chirurgiczne z włókniny
polipropylenowej, kolorowe/niebieskie lub
zielone/, męskie, zapewniające podstawową
ochronę przed czynnikami biologicznymi,
2.
przepuszczalność dla pary wodnej materiału
porównywalna z tkaninami bawełnianymi, ze
specjalną warstwą chłonną na czole, dobrze
wchłaniająca pot, o wymiarach dł.18-20cm
szer. 3 cm, z tyłu na gumce.
Czepki operacyjne z włókniny
polipropylenowej, kolorowe /niebieskie lub
3.
zielone/, damskie, na gumce, w formie
beretu, zapewniające pełną ochronę,
przepuszczalność pary wodnej materiału
porównywalne z tkaninami bawełnianymi.
6
Czepki operacyjne w kształcie furaŜerki,
damskie, kolorowe /niebieskie lub zielone/, z
włókniny polipropylenowej, wiązane z tyłu na
4.
troki, zapewniające pełną ochronę,
szt.
2 000
szt.
2 000
przepuszczalność dla pary wodnej materiału
porównywalne z tkaninami bawełnianymi.
Medyczne majtki do badań kolonoskopem ,
5.
jednorazowego uŜytku, wykonane z włókniny
polipropylenowej o gramaturze 39g/m².
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...........................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela /
7
Pakiet Nr 6
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Pokrycie higieniczne na rolce, jednorazowe,
ochronne wykonane z dwóch warstw bibuły
celulozowej, pokrytej folią polietylenową –
1.
warstwa foliowa nie moŜe oddzielać się od
warstwy bibułowej. Rolki z perforacją co 40 –
50 cm, umoŜliwiające optymalne oderwanie
pojedynczego arkusza bez nierówności
/strzępienie/. Długość rolki 40-50 mb.
a)
b)
szerokość rolki 50 cm w kolorze niebieskim
lub zielonym
szerokość rolki 60 cm w kolorze niebieskim
lub zielonym
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
szt
900
szt
900
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
8
Pakiet Nr 7
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Fartuch chirurgiczny, jałowy, jednorazowy –
wykonany z tkaniny polipropylenowej, o
gramaturze 35g/m², hydrofobo wykończonej,
dobrze przepuszczalnej dla pary wodnej,
posiadające dodatkowe nieprzemakalne
wzmocnienie w części przedniej .Rękaw
wykonany w całości z włókniny
polipropylenowo-polietylenowej o gramaturze
1.
43g/m² ,zakończony elastycznym mankietem
z dzianiny. Fartuch zapinany przy szyi na
szt.
2 500
rzep, tylne poły zakładane, wiązany na troki,
indywidualnie pakowany, rozmiar XL, L.
Wymagania: Fartuch ma być zapakowany w
torbę foliowo-papierową. Na opakowaniu
muszą znajdować się 2 samoprzylepne
naklejki (metki) z informacjami: indeks
wyrobu, LOT, data waŜności, identyfikacja
wytwórcy.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
9
Pakiet Nr 8
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
1.
Taśma lepna do mocowania serwet
szt.
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
7 000
10 x 50 cm
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
10
Pakiet Nr 9
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Osłona zabezpieczająca kable video – do
jałowego osłaniania kabli i optyki
1.
endoskopowej, wykonana z polietylenu,
szt.
2 000
szt.
1 000
sterylna, rozmiar 16 cm x 200 cm z taśmą
samoprzylepną.
Sterylny pokrowiec foliowy teleskopowy,
2.
składany, z taśmą do mocowania na
ramieniu "C" aparatu RTG, rozmiar 100x220
cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
11
Pakiet Nr 10
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Sterylny zestaw do porodu zawierający:
- serweta 150 cm x 90 cm- 1 szt.,
- serweta 120 cm x 90 cm – 1 szt.,
obie w/w serwety wykonane z włókniny o
gramaturze od 56g/m² - 60g/m²,
wykonane z włókniny, z jednej strony
posiadający folię polietylenową,
zabezpieczającą przez przesiąkaniem , z
drugiej strony chłonną włókninę
wiskozową;
1.
- serwetka z włókniny kompresowej
szt.
900
80 cm x 60 cm – 1 szt.;
- podkład higieniczny 90 cm x 60 cm – 1 szt,
- podkład higieniczny 60 cm x 60 cm – 1 szt,
- serwetka z włókniny 25 cm x 20 cm - 6 szt.
Wymagania: Zestaw ma być zapakowany w
torbę foliowo-papierową. Na opakowaniu
muszą znajdować się etykieta z 2
samoprzylepnymi naklejkami (metki) z
informacjami: indeks wyrobu, LOT, data
waŜności, identyfikacja wytwórcy.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ..............................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
12
Pakiet Nr 11
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
1.
Jednorazowa,
sterylna
pakowana
pojedynczo,
serweta
operacyjna,
z
włókniny
polipropylenowej o gramaturze 35g/m²,
szt.
300
szt.
900
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
w kolorze zielonym.
Rozmiar 45cm x 40cm
Zestaw opatrunkowy zawierający:
- tupfery kule 20 cm x 20 cm - 6 szt.
- pęseta plastikowa - 1 szt.
- serweta foliowana 48-50 cm x 48-50 cm - 1szt.
- serweta foliowana 48-50 cm x 48-50 cm - 1 szt.
3.
z otworem 5-6 cm i rozcięciem
- rękawiczki niepudrowane - 1 para
Zestaw zapakowany w opakowanie typu twardy
blister (minimum dwukomorowy) słuŜący jako
pojemnik
na
płyn
dezynfekcyjny,
opatrzony
dwiema metkami samoprzylepnymi z informacją:
indeks wyrobu, LOT, data waŜności, identyfikacja
wytwórcy.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela/
13
Pakiet Nr 12
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Jałowy zestaw do zabiegów urologicznych
TUR, wykonany z minimum 2 warstw o
gramaturze od 54g/m² na całej powierzchni
materiału:
-
1
serweta
do
nakrycia
stołu
instrumentariuszki 140 x 190cm,
- 1 serweta do zabiegów urologicznych TUR
200 x 185cm z zintegrowanymi osłonami na
kończyny i osłoną na palec oraz oknem i
torbą do zbierania płynów (torba posiada sito
1.
oraz giętki dren o długości 120cm i średnicy
min. 1,5 cm)
szt.
530
Wymagania:
- dokument wystawiony przez producenta
włókniny
podstawowy
potwierdzający,
spełnia
wymogi
Ŝe
materiał
normy
EN
13795-1,2,3 (równieŜ w zakresie barierowości
i produktu tj. przenikania mikroorganizmów
w stanie suchym i mokrym oraz czystości
mikrobiologicznej),
- kaŜdy zestaw musi posiadać informację o
nazwie producenta, dacie waŜności i nr serii
14
w postaci naklejki do umieszczenia na karcie
pacjenta,
- zawartość zestawu powinna być owinięta w
papier krepowy lub w jedną z serwet z
zestawu i umieszczona w blisterze,
- produkt do transportu musi być
zapakowany w sposób bezpieczny tj. w 2
kartony.
Sterylne obłoŜenie do PCNL wykonane z
dwuwarstwowej, wodoszczelnej,
pełnobarierowej
mocnego,
włókniny
dwuwarstwowego
(chłonnego
i
laminatu)
o
gramaturze 60,5 g/m² w składzie:
- serweta o wymiarze 180 x 300 cm, w części
centralnej
2.
serwety
znajduje
się
otwór
o
wymiarach 20 x 23 cm otoczony taśmą lepną.
Bezpośrednio
pod
długi
z
worek
otworem
szt.
50
zamocowany
usztywnionym
brzegiem,
przechwytujący płyn podczas zabiegu, worek
wyposaŜony w zawór - 1 szt.
-
serweta
przeznaczona
owinięcie
jako
150
x
przykrycie
200
na
cm
stolik
instrumentalny - 1 szt.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
15
Pakiet Nr 13
Cena
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
jednostkowa
Wartość brutto
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Myjki jednorazowego uŜytku do mycia ciała
chorego zakładana na rękę składająca się
miedzy innymi z syntetycznych podkładów
1.
watolinowych o rozmiarze 15,5 cm x 20 cm
szt.
80 000
szt.
15 000
nasączony mydłem sanitarnym o
właściwościach bakteriostatycznych
przeznaczona dla dorosłych pacjentów
Myjki jednorazowego uŜytku do mycia ciała
chorego w formie gąbki włókninowej o
2.
rozmiarze 12 cm x 10 cm nasączona mydłem
sanitarnym o właściwościach
bakteriostatycznych przeznaczonych dla
noworodków
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
16