Do polisy - czarnecki24.pl
Transkrypt
Do polisy - czarnecki24.pl
Do polisy:…………………………………… Zakład ubezpieczeń………………………… Data………………………………………… OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………………… Imię i nazwisko Zamieszkała/y…………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania Oświadczam, że: 1. posiadałam/em ubezpieczenie OC w okresie od………………………………………..do……………………………………………… 2. ilość szkód z OC w ostatnim roku……………………………………………………. Zakład ubezpieczeń……………………Numer polisy…………………………….…………. Procent udzielonych zniżek ……………………………za lat: ……………………………… 1. posiadałam/em ubezpieczenie AC w okresie od………………………………………..do……………………………………….…….. . 2. ilość szkód z AC w ostatnim roku………………………………………….………… 3. ilość szkód z AC – kradzież w ostatnich 3 latach………………………….……….… Zakład ubezpieczeń……………………Numer polisy…………………………………….…. Procent udzielonych zniżek …………………….….za lat: ……………………………….…. Przekazuję zniżki z tytułu OC/AC mojemu mężowi / żonie , Panu/i: …………………………………………….. zamieszkałemu w: …………………………… ………………………………………………………. PESEL: …………………………….. i świadom/a jestem faktu iż, w przypadku spowodowania szkody przez małżonka, utracę zniżki zgodnie z obowiązującą tabelą bonus / malus Towarzystwa Ubezpieczeniowego : ………………….....................……… . Oświadczamy, iż będąc w związku małżeńskim od roku: ….............….… nie posiadamy rozdzielności majątkowej. ………………………………… czytelny podpis Klienta www.ubezpieczenia-czarnecki.pl