ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY
Transkrypt
ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY
ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo lub drukowanymi literami. Po wypełnieniu zgłoszenia należy go podpisać i zanieść do obwodowej szkoły podstawowej. DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* w przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię* Drugie Imię Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia Adres zamieszkania kandydata Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun Rodzic Opiekun prawny (niepotrzebne skreślić) Imiona* Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą Nieznany Rodzic mieszka za granicą Nazwisko* Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon kontaktowy* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun Rodzic Opiekun prawny (niepotrzebne skreślić) Imiona* Nie udzielił informacji Nie żyje Nazwisko* Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon kontaktowy* Strona 1 Adres e-mail** * oznaczone pola wymagane; ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. LISTA PREFERENCJI Wskaż szkoły w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych (dot. wniosku) Jeśli kandydat ubiega się tylko do szkoły obwodowej proszę wpisać nazwę szkoły obwodowej. Nazwa szkoły obwodowej Oświadczenie 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku/zgłoszeniu oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem/zgłoszeniem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z2002,Nr101, poz.926 z późn.zm.). Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do wniosku/zgłoszenia będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym/ przyjęciem dziecka, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół podstawowych, wskazanych na liście preferencji wniosku. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor obwodowej szkoły podstawowej. Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw, proszę wpisać ręcznie po wydrukowaniu wniosku/zgłoszenia oświadczenie następującej treści: Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.) ........................................................................................................................................................................................................ ....................................... Miejscowość, data .................................................... Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej ................................................... Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Strona 2