oświadczenie - składanie prawdy

OŚWIADCZENIE
dotyczące udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Sulejów z tytułu wykazywania dochodu niższego
od minimum socjalnego lub braku możliwości ustalenia dochodu w rodzinie ucznia
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr
88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
- jestem rodzicem ucznia / matką samotnie wychowującą dziecko / inne*;
…………………………………………………………………………………………………
(imiona i nazwiska dzieci)
- mam ustalone / nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej*;
- uzyskuję / nie uzyskuję dochodu z pracy za granicą*;
- jestem / nie jestem* zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy (w przypadku osoby
nie zarejestrowanej w PUP poniżej podać przyczynę niezarejestrowania);
- utrzymujemy się (zaspokajamy podstawowe potrzeby życia codziennego) z:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
Sulejów, dnia ..............................
.......................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić