Formularz zgłoszeniowy-AH

AKADEMIA HUMANISTYCZNA
im. Aleksandra Gieysztora
FUNDACJA NAUKI
JĘZYKÓW OBCYCH
06-100 Pułtusk, ul. Daszyńskiego 17
02-078 Warszawa, ul. Krzywickiego 34
LETNIA SZKOŁA JĘZYKA I KULTURY POLSKIEJ
2-23 sierpnia 2014, Pułtusk
ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA
Miejsce
na
fotografię
Uwaga! Formularz proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami.
1. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA
Imię (imiona)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nazwisko: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Płeć:
kobieta
Obywatelstwo: _
mężczyzna
__________________
Seria i numer paszportu: _
Data urodzenia:
__-__-____
______________
Nazwa uczelni, miasto: ………………………………………………………………………………………………………..….
Kierunek studiów: …………………………………………………………. Rok studiów: ………………………………….
Rodzaj studiów:
studia licencjackie
studia magisterskie
studia podyplomowe
Liczba odbytych godzin z lektoratu języka polskiego jako obcego w toku studiów: ………………………….…
Adres do korespondencji:
__________________________________
_____________________________________________
Adres e-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Znajomość języków obcych (język i poziom zaawansowania):
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
2. ZAINTERESOWANIA NAUKOWE UCZESTNIKA Proszę zaznaczyć, które tematy wykładów
przewidzianych w programie Letniej Szkoły Panią/ Pana szczególnie interesują.
tendencje rozwojowe współczesnej polszczyzny
polski folklor
kultura języka polskiego
polskie kino
odmiany stylistyczne
polski teatr
odmiana środowiskowe
historia Polski
literatura najnowsza
Polska wielonarodowościowa
wielkie dzieła literatury polskiej
Historia polskich Żydów
translatoryka
Przemiany polityczne i społeczne po 1989 r.
inne: ………………………………
Polska w Unii Europejskiej, zmiany świadomości
narodowej
AKADEMIA HUMANISTYCZNA
im. Aleksandra Gieysztora
FUNDACJA NAUKI
JĘZYKÓW OBCYCH
06-100 Pułtusk, ul. Daszyńskiego 17
02-078 Warszawa, ul. Krzywickiego 34
3. PREFERENCJE ŻYWIENIOWE
Zamawiam posiłki
standardowe
wegetariańskie
4. WIZA
Potrzebuję zaproszenia w celu uzyskania wizy
tak
nie
5. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w Letniej Szkole Języka i
Kultury Polskiej oraz że jestem ubezpieczona/ ubezpieczony we własnym zakresie.
Znam zasady uczestnictwa w Letniej Szkole i je akceptuję.
Data: ………………………. Podpis: ……………………………………………………….
OPINIA LEKTORA O UCZESTNIKU (W tym ocena poziomu znajomości języka polskiego)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data, podpis lektora: ………………………………………………………………
2