szkoła podstawowa im. kornela makuszyńskiego w zespole szkolno
Transkrypt
szkoła podstawowa im. kornela makuszyńskiego w zespole szkolno
SZKOŁA PODSTAWOWA IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W HALINOWIE 05 – 074 Halinów, ul Okuniewska 115 tel. 22 783 60 90, [email protected] zs-halinow.edu.pl ______________________________________________________________________________________________ KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ (dla dzieci z obwodu szkoły) na rok szkolny………………….. DANE OSOBOWE DZIECKA imię PESEL Data urodzenia dzień drugie imię nazwisko miejsce urodzenia miesiąc rok Adres zamieszkania dziecka: I. Ulica nr domu Miejscowość Kod nr lokalu Telefon domowy - Adres stałego zameldowania dziecka*) : II. Ulica nr domu nr lokalu *) należy wypełnić w przypadku, gdy adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania dziecka. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matki / opiekunki prawnej Imię Nazwisko Adres zamieszkania Ojca / opiekuna prawnego Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 19 lutego 2002. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji informacje są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka i są udostępnione tylko osobom upoważnionym zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje włącznie ze skreśleniem dziecka z listy przedszkolaków) Data przyjęcia karty zgłoszenia Podpis matki /opiekunki prawnej/ Podpis ojca /opiekuna prawnego/ □□-□□-□□□□ /wpis przyjmującego/ DECYZJA W SPRAWIE PRZYJĘCIA 1. Dziecko w/wymienione zostało przyjęte klasy ...... od ........................... ......................................................... Podpis dyrektora 2. Dziecko nie zostało przyjęte do klasy ...... z powodu……………………………................................................... ......................................................... Podpis dyrektora