szkoła podstawowa im. kornela makuszyńskiego w zespole szkolno

SZKOŁA PODSTAWOWA IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO
W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W HALINOWIE
05 – 074 Halinów, ul Okuniewska 115
tel. 22 783 60 90, [email protected] zs-halinow.edu.pl
______________________________________________________________________________________________
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
(dla dzieci z obwodu szkoły)
na rok szkolny…………………..
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
PESEL
Data urodzenia
dzień
drugie imię
nazwisko
miejsce urodzenia
miesiąc
rok
Adres zamieszkania dziecka:
I.
Ulica
nr domu
Miejscowość
Kod
nr lokalu
Telefon domowy
-
Adres stałego zameldowania dziecka*) :
II. Ulica
nr domu
nr lokalu
*) należy wypełnić w przypadku, gdy adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania dziecka.
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matki / opiekunki prawnej
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Ojca / opiekuna prawnego
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny
Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 19 lutego 2002. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe
dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji informacje są
zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka i są udostępnione tylko
osobom upoważnionym zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej.
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
(za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje włącznie ze skreśleniem dziecka z listy
przedszkolaków)
Data przyjęcia karty zgłoszenia
Podpis matki /opiekunki prawnej/
Podpis ojca /opiekuna prawnego/
□□-□□-□□□□
/wpis przyjmującego/
DECYZJA W SPRAWIE PRZYJĘCIA
1.
Dziecko w/wymienione zostało przyjęte klasy ...... od ...........................
.........................................................
Podpis dyrektora
2.
Dziecko nie zostało przyjęte do klasy ...... z
powodu……………………………...................................................
.........................................................
Podpis dyrektora