ofertacenowa - przetargi.dzieciatkajezus.pl.

Nr sprawy 103/MW/2014
10
Załącznik nr 1 do SIWZ
.....................................
Pieczęć Wykonawcy
OFERTA CENOWA
Pełna nazwa i adres Wykonawcy..............................................................................................................................................................................
tel. ……………………………….........…….… faks: ……………………..……..…….……….. e-mail: ………………………….………….……………….
NIP: ……………………………..………..…… REGON: …………….….…………………..… województwo: .................................................................
UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej: producenta i nr katalogowego produktu (jeśli produkt posiada)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do
spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. Akceptujemy warunki płatności.
2. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, podpisać umowę bez zastrzeżeń,
w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego.
3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ.
4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego (w tym m.in. koszty opakowania, transportu i
rozładunku) oraz podatek VAT.
5. Oświadczamy,
ze
zamówienia
realizujemy
siłami
własnymi/
polegając
na
zasobach
(wskazać
jakich)
innych
podmiotów na
w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp (niepotrzebne skreślić)
6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a: ......................................................, tel. ............................................................
Nazwa Banku …………………………………………… nr konta bankowego Wykonawcy......................................................................................
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA
zasadach
określonych
Nr sprawy 103/MW/2014
11
P A K I E T NR 1
Lp.
1.
2.
Opis
J. m.
Ilość na
1 rok
Sztuczny zwieracz cewki moczowej: Pompka kontrolna silikonowa z
systemem zapewniającym pozostawianie zdeaktywowanego układu
zwieracza na czas zagojenia po operacji przez 4 -6 tygodni
zestaw
2
Sztuczny zwieracz cewki moczowej: Balonik ciśnieniowy 51-60 cm H2O, zestaw
61-70 cm H2O, 71-80 cm H2O
2
Sztuczny zwieracz cewki moczowej: Mankiet okołocewkowy od 4 cm do
8 cm `a 0,5 cm, oraz od 9 cm do 11 cm `a 1,0 cm
zestaw
2
zestaw
Sztuczny zwieracz cewki moczowej: Zestaw akcesoriów zestaw
zawierający części do łączenia drenów, osłony zacisków drenów, igły do
napełniania komponentów
2
zestaw
Sztuczny zwieracz cewki moczowej: Zestaw deaktywacyjny Zestaw
zatyczek do zabezpieczenia komponentów pozostających w ciele pacjenta
1
Jednorazowy system do leczenia nietrzymania moczu (przez otwory
zasłonowe) składający się z: dwóch jednorazowych igieł o średnicy 2 - 3
mm z uchwytami, o ostrzach wyprofilowanych heliakalnie i spiralnie z
atraumatycznym zakończeniem umożliwiającym połączenie ze złączami
taśmy. Igły nie połaczone z taśmą. Taśmy polipropylenowej
zestaw
monofilamentowej o porach wielkości 1mm², o długości 45 - 50 cm
i szerokości 1,0 - 1,1 cm, zakończonej plastikowymi, okrągłymi
szybkozłączami. Taśma ma zawierać przeplecioną wzdłuż rozpuszczalną
nić zapewniającą beznapięciowe założenie implantu. Taśma w koszulce
foliowej, podzielonej na dwie części, której brzegi leżące w środkowej
części taśmy zachodzą na siebie.
10
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość Wartość
netto
brutto
Producent
i numer
katalogowy
Nr sprawy 103/MW/2014
12
3.
System do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (załonowy)
składajacy się z: taśmy polipropylenowej monofilamentowej o porach
wielkości 1mm², długości co najmniej 40 cm, szerokości 1,0 - 1,1 cm,
osłoniętej foliową, sterylną koszulką, zaopatrzonej na końcach w
jednorazowe złącza, oraz dwóch igieł jednorazowych o grubości ostrza 2- zestaw
3 mm z atraumatycznym zakończeniem o kształcie ułatwiającym
bezpieczne przeprowadzenie igieł przez tkanki (wprowadzenie taśmy
wzdłuż tylnej powierzchni kości łonowej). Igły wprowadzane od strony
załonowej, od góry.
2
4.
Minimalnie inwazyjny, jednorazowy system do leczenia wysiłkowego
nietrzymania moczu, składający się z: Taśmy polipropylenowej,
monofilamentowej o długości 8,0 - 8,5 cm szerokości 1,0 - 1,1 cm z
niebieskim znacznikiem po środku taśmy. Końce taśmy zaopatrzone w
polipropylenowe uchwyty w kształcie pojedynczej kotwiczki. Łukowato
wygiętego narzędzia-igły o grubości ostrza 2,0 - 2,3 mm, której ostrze
wyprofilowane jest tak, że po założeniu kotwiczki taśmy stanowi
wspólnie z profilem kotwiczki obły kształt atraumatyczny, umożliwiający
precyzyjne umiejscowienie kotwiczki w wewnętrznych mięśniach otworu
zasłonowego. Igła posiada rękojeść wykonaną z tworzywa, zapewniającą
pewny uchwyt narzędzia. Zaopatrzona jest w mechanizm umożliwiający
odłączenie kotwiczki taśmy od igły w miejscu wybranym przez operatora
a także umożliwiającym zmianę miejsca położenia kotwiczki przed
odłączeniem jej od igły w celu dobrania odpowiedniego napięcia taśmy.
Mechanizm ułatwia dokładne pozycjonowanie kotwiczek po obu stronach
taśmy podcewkowej, co zapewnia możliwość korekty napięcia taśmy
2
zestaw
Wartość Pakietu nr 1 netto: ……………………………….…………zł, brutto: …………………..…………… zł
Oferujemy termin dostawy częściowej: …….. dni roboczych (max. 6 dni roboczych)
Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego, tj. 6 dni roboczych.
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Nr sprawy 103/MW/2014
13
P A K I E T NR 2
Opis
1.
J. m.
Sztuczny zwieracz cewki moczowej:
1.
Jednoczęściowy, dostarczany sterylnie, silikonowy implant składający się
z połączonych ze sobą przewodami, następujących elementów: mankietu
cewki o konstrukcji kolistej, dwóch zbiorników (zbiornika - balonu
regulującego ciśnienie, oraz zbiornika - balonu podnoszącego ciśnienie w
mankiecie w przypadku wzrostu ciśnienia w podbrzuszu), pompy do
opróżniania mankietu wyposazonej w port, przez który lekarz może za
zestaw
pomocą strzykawki z igłą, przezskórnie, pooperacyjnie, dodawać, lub
usuwać płyn w celu regulacji ciśnienia zwieracza, pompa musi mieć
funkcję automatycznego napełniania mankietu, oraz funkcję szybkiego
powtórnego napełniania możliwą do manualnego uruchomienia przez
pacjenta. 2. Występujacy min. w dwóch wersjach: z mankietem
pozwalajacym na implantację dla cewek moczowych o obwodzie 3,5 - 4
cm, lub 4,5 - 5,5 cm.
Ilość na
1 rok
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Producent
i numer
katalogowy
1
Wartość Pakietu nr 2 netto: ……………………………….…………zł, brutto: …………………..…………… zł
Oferujemy termin dostawy częściowej: …….. dni roboczych (max. 6 dni roboczych)
Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego, tj. 6 dni roboczych.
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Nr sprawy 103/MW/2014
14
P A K I E T NR 3
L. p.
Opis
J. m.
Ilość na
1 rok
1.
Jednorazowa końcówka do noża harmonicznego dł. ramienia 36 cm, śr. 5
mm. Końcówka posiada dwa przyciski aktywujące max i min. Możliwość
cięcia i koagulacji, kształt uchwytu pistoletowy.
szt.
60
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość Wartość
netto
brutto
Wartość Pakietu nr 3 netto: ……………………………….…………zł, brutto: …………………..…………… zł
Oferujemy termin dostawy częściowej: …….. dni roboczych (max. 6 dni roboczych)
Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego, tj. 6 dni roboczych.
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Producent
i numer
katalogowy
Nr sprawy 103/MW/2014
15
P A K I E T NR 4
L. p.
Opis
J. m.
Ilosć na
1 rok
1.
Antybakteryjny, jałowy opatrunek z maścią w postaci siatki
polimidowej, zawierajacy srebro metaliczne 10 cm x 10 cm x 10 szt.
op.
152
2.
Antybakteryjny, jałowy opatrunek z maścią w postaci siatki
polimidowej, zawierajacy srebro metaliczne 10 cm x 20 cm x 10 szt.
op.
76
3.
Opatrunek sterylny do leczenia trudnych ran, zakażonych, z wysiękiem
zawierający alginiany wapnia 5 cm x 5 cm x 10 szt.
op.
32
4.
Opatrunek sterylny do leczenia trudnych ran, zakażonych, z wysiękiem
zawierający alginiany wapnia 10 cm x 10 cm x 10 szt.
op.
44
5.
Przezroczysty, jałowy, samoprzylepny opatrunek z folii poliuretanowej,
wodoodporny, nie przywierający do rany 12 cm x 25 cm x 25 szt.
pokryte hypoalergicznym klejem akrylowym
op.
20
6.
Przezroczysty, jałowy, samoprzylepny opatrunek z folii poliuretanowej
z warstwa chłonną, wodoodporny, nie przywierający do rany 9 -10 cm x
20 - 25 cm x 25 szt. pokryte hypoalergicznym klejem akrylowym
op.
16
7.
Cienki opatrunek hydrokoloidowy, jałowy, zawierający
karboksymethylocelulozę, możliwość dzielenia na cześci, bez rantu
samoprzylepnego, ale ściśle przylegający do rany. Warstwa wierzchnia
przepuszczalna dla gazów, nieprzepuszczalna dla wilgoci, bakterii i
brudu 15 cm x 15 cm x 5 szt.
op.
52
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość Wartość
netto
brutto
Producent
i numer
katalogowy
Nr sprawy 103/MW/2014
16
8.
Opatrunek samoprzylepny, chłonny, hydrokoloidowy z poliuretanową
powłoka okrywajacą przepuszczalna dla gazów, nie przepuszczajacą dla
cieczy i drobnoustrojów 10 cm x 10 cm x 10 szt.
op.
88
9.
Opatrunek hydrożelowy sterylny posiadający krawędź samoprzylepną
do gojenia trudnogojących się ran, zapewniający wilgotne środowisko,
utrzymujący niskie pH w ranie i pochłaniajacy wysięk z nadrukowaną
siatką ułatwiającą ocenę procesu gojenia 7,5 cm x 10 cm x 5 szt.
op.
96
10.
Opatrunek hydrożelowy sterylny posiadający krawędź samoprzylepną
do gojenia trudnogojących się ran, zapewniający wilgotne środowisko,
utrzymujący niskie pH w ranie i pochłaniajacy wysięk z nadrukowaną
siatką ułatwiającą ocenę procesu gojenia 12,5 cm x 12,5 cm x 5 szt.
op.
136
11.
Kompres z waty celulozowej bielone ze wzmocnionymi brzegami
niejałowy, do dezynfekcji skóry przed zabiegami stomatologicznymi
4 x 5 cm x 500 szt.
op.
384
Wartość Pakietu nr 4 netto: ……………………………….…………zł, brutto: …………………..…………… zł
Oferujemy termin dostawy częściowej: …….. dni roboczych (max. 6 dni roboczych)
Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego, tj. 6 dni roboczych.
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Nr sprawy 103/MW/2014
17
P A K I E T NR 5
L. p.
Opis
J. m.
Ilość na
1 rok
1.
Przezroczysty, jałowy, samoprzylepny opatrunek z folii poliuretanowej
z ramką, wodoodporny, nie przywierający do rany, z metką do
identyfikacji. Rozmiar 6 cm x 7 cm x 100 szt.
op.
145
2.
Przezroczysty, jałowy, samoprzylepny opatrunek z folii poliuretanowej
z ramką, wodoodporny, nie przywierający do rany, z metką do
identyfikacji. Rozmiar 10 cm x 12 cm x 100 szt.
op.
70
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość Wartość
netto
brutto
Wartość Pakietu nr 5 netto: ……………………………….…………zł, brutto: …………………..…………… zł
Oferujemy termin dostawy częściowej: …….. dni roboczych (max. 6 dni roboczych)
Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego, tj. 6 dni roboczych.
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Producent
i numer
katalogowy
Nr sprawy 103/MW/2014
18
P A K I E T NR 6
L.p.
Opis
J.m.
Ilość na
1 rok
1.
Gąbka żelatynowa hemostatyczna 8 - 7 cm x 5 cm x 1 mm x 20 szt.
op.
10
2.
Wosk kostny 2, 5 g x 12 szt.
op.
15
Cena
jedn.
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość Wartość
netto
brutto
Wartość Pakietu nr 6 netto: ……………………………….…………zł, brutto: …………………..…………… zł
Oferujemy termin dostawy częściowej: …….. dni roboczych (max. 6 dni roboczych)
Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego, tj. 6 dni roboczych.
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Producent
i numer
katalogowy