KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W SYMPOZJUM pn. „Alternatywna

KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W SYMPOZJUM
pn. „Alternatywna edukacja młodzieży zagrożonej wypadnięciem z systemu oświaty
- szanse i zagrożenia”
15-16 kwietnia 2015 roku
Hotel Borowiecki, ul. Kasprzaka 7/9, 91-078 Łódź
Organizator:
Wydział Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódzkiego
Pracownia Pedagogiki Specjalnej
Karta dotyczy jednej osoby. W przypadku zgłaszania większej ilości osób niż dwie, prosimy o wypełnienie
każdorazowo kolejnej karty zgłoszenia.
Organizatorzy zastrzegają sobie, że ze względu na ograniczoną liczbę miejsc, nie mogą wszystkim
zagwarantować uczestnictwa. O zakwalifikowaniu do udziału w Konferencji decyduje kolejność zgłoszeń.
Przed wypełnieniem karty prosimy o zapoznanie się z programem (zamieszczonym na stronie
www.terapiaprzezrozwój.uni.lodz.pl)
i
warunkami
uczestnictwa.
Podpis
osoby
upoważnionej
do
reprezentowania instytucji na deklaracji oznacza akceptację warunków uczestnictwa.
Wypełnioną kartę należy przesłać pocztą elektroniczną (z pieczątką reprezentowanej Instytucji) do 31 marca
2014 roku z dopiskiem Sympozjum – zgłoszenie udziału na adres e-mail: [email protected] oraz
dostarczenie wypełnionej karty osobiście w dniu Sympozjum,
lub przesłać pod adres:
Projekt: Terapia przez Rozwój.
Wydział Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódzkiego
Pokój 112, budynek A
ul. Pomorska 46/48, 91-408 Łódź
Osoba odpowiedzialna za przyjmowanie zgłoszeń:
Beata Adamczyk – Koordynator ds. organizacji sympozjum
Potwierdzenie uczestnictwa
Potwierdzenie zgłoszenia udziału w konferencji, a także wszystkie informacje dot. sympozjum zostaną do
Państwa wysłane na podany w zgłoszeniu adres mailowy najpóźniej do 01 kwietnia 2015r.
Warunki uczestnictwa:
Organizatorzy zapewniają wyżywienie tylko zarejestrowanym uczestnikom Konferencji (oznacza to
przekazanie organizatorom wypełnionej karty zgłoszenia z oryginalną pieczęcią reprezentowanej instytucji).
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W SYMPOZJUM
pn. „Alternatywna edukacja młodzieży zagrożonej wypadnięciem z systemu oświaty
- szanse i zagrożenia”
15-16 kwietnia 2015 roku
Hotel Borowiecki, ul. Kasprzaka 7/9, 91-078 Łódź
Organizator:
Pracownia Pedagogiki Specjalnej Wydziału Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódzkiego
Tytuł/stopień naukowy
Imię
Dane uczestnika
Nazwisko
Telefon
Email
Nazwa / Pełniona funkcja
kod
miejscowość
Dane instytucji
Adres
reprezentowanej
ulica
podczas
numer
konferencji
Telefon
Fax
Email
Adres do korespondencji, jeśli jest inny od podanego powyżej
UWAGI:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby związane z prowadzeniem dokumentacji projektu oraz realizacją konferencji zgodnie
z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.(Dz. U. Nr 133, poz. 883).
……………………………………………
………………………………………………
miejscowość, data
czytelny podpis uczestnika, pieczęć instytucji