Ankieta - Urząd Gminy Wierzbica

ANKIETA INFORMACYJNA – KOLEKTORY SŁONECZNE
Imie i Nazwisko:
Rodzaj budynku
Nr dowodu osobistego
☐Wolno-stojący
Pesel
☐ Bliźniak
Telefon:
☐ Zabudowa szeregowa
Miejscowość:
Nr działki
Ulica i nr domu:
Obręb
geodezyjny
Nr Księgi
wieczystej
20.02.2016r.
Termin przekazania:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu
w ramach działania 4.1 RPO wsparcie OZE wykorzystano , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz 883 z pózn. zm.) oraz na zamieszanie materiałów ilustrujących realizowany
projekt, włącznie z fotografiami, w zbiorze materiałów promocyjnych Gminy Wierzbica.
Liczba mieszkańców:
będzie weryfikowana z
deklaracją „śmieciową”
Wentylacja
osoby
☐ naturalna
Liczba kondygnacji:
☐ mechaniczna Rok budowy domu
Moc kotła:
kW Wysokość budynku
☐ kocioł węglowy
Aktualne źródło ciepła /
☐ kocioł gazowy
ogrzewania budynku:
☐ kocioł miałowy
☐ piece indywidualne w pokojach
☐ inne – jakie:
Średniodobowe zużycie ☐ niskie 15 l/osoba
☐ średnie 30 l/osoba
ciepłej wody użytkowej: ☐ duże powyżej 60 l/osoba ☐ inne – jakie:
Aktualny sposób
przygotowania ciepłej
wody użytkowej
☐ centralnie (w kotle)
wody
☐ pomieszczenie kotłowni ☐ poddasze ocieplone
Wymiary pomieszczenia,
w którym będzie
zasobnik solarny
Rozmiar drzwi
Czy w w/w pom. jest
doprowadzona
instalacja elektryczna
☐ piwnica
….........cm x ….........cm x ….........cm
(wysokość x długość x szerokość)
….........cm x ….........cm
(wysokość x szerokość)
Czy w w/w
☐ tak
☐ nie
pomieszczeniu jest
Proszę podać materiał z
doprowadzona instalacja
jakiego jest wykonana
zimnej i ciepłej wody:
instalacja zimnej i ciepłej
wody:
☐ tak
☐ nie
☐ optymalne 50 l/osoba
☐ terma elektryczna
☐ przepływowy ogrzewacz ☐ inny (jaki):
Proponowana lokalizacja ☐ strych ocieplony
zasobnika solarnego:
☐ inne – jakie:
m
UWAGA !!!
Przy wyborze pomieszczenia na
zasobnik solarny należy uwzględnić
obciążenie zasobnika z wodą około:
400 – 500 kg
UWAGA !!!
Pomieszczenie, w którym będzie
usytuowany zasobnik solarny musi
być ocieplone a minimalna
temperatura to +6°C.
UWAGA !!!
Przy wyborze pomieszczenia na
zasobnik solarny należy
uwzględnić wymiary zasobnika:
wysokość 190 cm ; średnica 79 cm
Jeśli w w/w pomieszczeniu
nie ma instalacji zimnej i
ciepłej wody to proszę podać
odległość do najbliższego
punktu takiej instalacji
m
Proszę podać rodzaj
☐ bezpieczniki topikowe
zabezpieczenia elektrycznego
☐ bezpieczniki automatyczne
instalacji
☐ krokwiowa
Rodzaj więźby
dachowej
☐ płatwiowa
☐ inne – jakie:
☐ tak – około 2,5m x3m
Czy południowa
połać dachu posiada
miejsce na kolektory
słoneczne (wysokość
x szerokość)
Instalacja solarna:
☐ tak – około 2,5m x5m
☐ tak – powyżej 2,5m x5m
☐ nie ma miejsca
☐ inne – jakie:
☐ wspomaganie podgrzewania
CWU
☐ blacha
Rodzaj
pokrycia
dachu:
☐ dachówka
Jeśli na
południowej
połaci dachu nie
ma miejsca,
proszę wskazać
odpowiednie
miejsce na
kolektory
☐ blacho-dachówka
☐ inne- jakie:
☐ zachodnia połać
☐ wschodnia i zachodnia połać
☐ kolektory montowane na ziemi
☐ inne – jakie:
Jeśli kolektory mają być montowane
na ziemi proszę podać odległość od
budynku
m
UWAGA !!!
Podanie prawdziwych danych, w szczególności liczby osób zamieszkałych i korzystających z ciepłej wody użytkowej (w tym
planowanych nowych osób) pozwoli na prawidłową weryfikacje prawidłowości doboru instalacji solarnej. Jeśli użytkownik
zawyżył lub zaniżył liczbę osób zamieszkałych, system solarny może nie funkcjonować prawidłowo i nie spełniać oczekiwań
użytkownika.
Reklamacje z tego tytułu nie będą uwzględniane !!!
Kolektory muszą zostać ustawione na południe!
Planowany sposób
montażu kolektorów
zaznaczyć na rysunku
(w kółku):
Proszę wyrysować
orientację budynku
względem stron
świata jak na
przykładzie z
uwzględnieniem
połaci dachu:
Północ
Zachód
Przykład wyrysowania ustawienia
budynku!
Wschód
Południe
ANKIETA INFORMACYJNA – PANELE FOTOWOLTAICZNE
☐ Jestem zainteresowany
Urządzenie do
wytwarzania energii
☐ Nie jestem zainteresowany
elektrycznej
Podpis właściciela:
Roczne zużycie energii
elektrycznej KW
Roczna opłata za zużytą
energię elektryczną
Kąt pochylenia dachu:
……………………KW
…………...........zł.
°