L.p. Nazwa i adres producenta masa towaru netto (kg) Numer

Załącznik nr 3
Dotyczący dokumentu SAD 1A
do załacznika nr 1zasad dokumentowania
eksportu cukru C / izoglukozy C
.................................................................
(pieczęć firmowa eksportera cukru C /
izoglukozy C*)
.....................................
(miejscowość, data)
Nr SAD 1A : ....................................
(podany w poz.7 dokumentu)
L.p.
Nazwa i adres
producenta
masa towaru
netto (kg)
Numer faktury dot.
zakupu towaru
SUMA towaru netto ** :
*
niepotrzebne skreślić
** suma masy netto towaru zgodna z poz. 38 dokumentu SAD 1A
Jednocześnie oświadczamy, że jesteśmy świadomi odpowiedzialnosci karnej
z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
...............................................................................................
( imienne pieczęcie ze wskazaniem stanowiska i podpisy osób
uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu eksportera
cukru/izoglukozy, zgodnie z rejestrem firmy)