Oświadczam, że poinformowano mnie o możliwości

Dane na stronie:
www.farmakoekonomika.amp.edu.pl
O WIADCZENIE
O wiadczam, e poinformowano mnie o mo liwo ci nieuruchomienia Studium z
powodu zbyt małej liczby kandydatów.
W przypadku nieruchomienia Studium Farmakoekonomiki, Marketingu i Prawa
Farmaceutycznego prosz o zwrot wpłaconej przeze mnie opłaty w wysoko ci
...........złotych
(słownie........................................................................................złotych):
• przelewem bankowym na konto bankowe*:
...........................................................................................................................................
.
(wła ciciel konta)
...........................................................................................................................................
.
(nazwa banku, oddział)
...........................................................................................................................................
.
(numer rachunku)
• gotówk *(odbiór w kasie Akademii Medycznej, ul. Fredry 10, Pozna
Pn 12.00 – 15.00 Wt-Pt 10.00 – 13.00):
...........................................................................................................................................
.
(imi i nazwisko odbiorcy)
...........................................................................................................................................
.
(adres odbiorcy)
...........................................................................................................................................
.
PESEL......................................
*wła ciwe zakre li krzy ykiem
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Studium Farmakoekonomiki ,
Marketingu i Prawa Farmaceutycznego nie b d wysuwał(a) jakichkolwiek
roszcze z tytułu wpłaconej nale no ci za studium.
Data.................................
Podpis..................................