Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki

Informacje dla pacjentów
2
3
Język polski
Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Podkreślone słowa znajdują się w słowniczku.
W większości przypadków rak nerki jest bezobjawowy, co oznacza, że u chorego nie występują dolegliwości bezpośrednio wskazujące na jego obecność.
Przeważająca część guzów w nerkach znajdowana
jest podczas rutynowych badań obrazowych (m.in.
USG) jamy brzusznej, wykonywanych z innych powodów, na przykład bólu pleców.
Z powodu istnienia kilku różnych typów guzów
nerek lekarz musi wykonać serię badań, w tym
obrazowych, aby jak najdokładniej określić stopień
zaawansowania choroby. Konieczne jest również
przeprowadzenie wywiadu lekarskiego, a niekiedy
także analizy występowania chorób nowotworowych
w rodzinie pacjenta. Obrazowanie metodą tomografii
komputerowej lub rezonansu magnetycznego
pozwala określić rozmiar guza oraz ewentualne
zajęcie lokalnych naczyń, węzłów chłonnych lub
sąsiednich organów. Wszystko to jest potrzebne
do wyboru sposobu leczenia. Ponadto lekarz
przeprowadza badanie fizykalne oraz zleca badania
krwi i moczu.
Na podstawie wyników diagnostyki obrazowej lekarz
urolog jest w stanie określić stopień zaawansowania
choroby nowotworowej. Patomorfolog badając
tkankę nowotworową, pobraną drogą biopsji lub w
trakcie zabiegu operacyjnego, określa dokładny typ
guza oraz stopień jego złośliwości (agresywności).
Wszystkie te czynniki, czyli stopień zaawansowania,
typ histopatologiczny i agresywność, pozwalają na
dokładną ocenę guza. Klasyfikacja taka stosowana
jest w celu określenia indywidualnego rokowania
(prognozy) i pomaga lekarzowi wybrać najbardziej
odpowiednią ścieżkę leczenia.
W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie
badań dodatkowych, aby ocenić funkcjonowanie
nerek. Jest to bardzo ważne w przypadku pacjentów
z jedną nerką lub zagrożonych niewydolnością
tych narządów z powodu cukrzycy, nadciśnienia
tętniczego, przewlekłych chorób zapalnych lub
współistniejącego schorzenia nerek.
Kryteria diagnostyczne
(objawy)
Chociaż rak nerki jest zwykle bezobjawowy, około
1 na 10 pacjentów uskarża się na ból w boku,
obecność krwi w moczu lub inne dolegliwości.
Może to być oznaką znacznego zaawansowania
procesu nowotworowego. Niektórzy pacjenci
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Strona 1 / 7
mogą również doświadczać tak zwanego zespołu
paranowotworowego. Jest to reakcja organizmu,
która może wystąpić przy każdej chorobie
nowotworowej, objawiająca się między innymi
wysokim ciśnieniem tętniczym, spadkiem masy ciała,
gorączką, niedokrwistością (anemią), spadkiem siły
mięśniowej, utratą apetytu. Rak nerki może wiązać
się również z nieprawidłowymi wartościami enzymów
wątrobowych i płytek krwi — zmiany te ujawniają się
zwykle w normalnych badaniach kontrolnych i nie
powodują dolegliwości.
Terminy, których może użyć
lekarz:
• guz łagodny — patologiczna (nieprawidłowa) masa tkankowa niebędąca rakiem, ograniczona wyłącznie do danego
miejsca
• guz złośliwy — patologiczna masa tkankowa będąca rakiem, wykazująca ciągły
lub przerywany wzrost. Tego typu guz
Bóle kości lub przewlekły kaszel mogą świadczyć o
rozprzestrzenieniu się nowotworu do innych miejsc
organizmu. Nazywa się to uogólnioną chorobą
nowotworową lub chorobą przerzutową.
może przerzutować, czyli wychodzić
poza ognisko pierwotne.
• choroba przerzutowa — stan, gdy nowotwór szerzy się na inne narządy lub
węzły chłonne
• nefro — część składowa wielu terminów,
oznaczająca ich związek z nerkami
Narzędzia diagnostyczne
Badanie obrazowe pełni ważną rolę zarówno przy rozpoznawaniu, jak i klasyfikacji guzów nerek. Najpowszechniejsze
techniki obrazowania to ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W niektórych przypadkach
wykonywana jest również biopsja, która pozwala dokładniej scharakteryzować guza.
Obrazowanie z zastosowaniem środków kontrastowych
Po wykryciu guza należy w pierwszej kolejności ocenić jego charakter (czy jest złośliwy, czy łagodny). Wykonanie
takich badań jak ultrasonografia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny – jamy brzusznej ze
wzmocnieniem kontrastowym dostarcza informacji na ten temat. Ponadto tomografia komputerowa i rezonans
magnetyczny pozwalają dodatkowo na określenie:
•
•
•
•
dokładnej lokalizacji i rozmiarów guza
stanu węzłów chłonnych
ewentualnego naciekania sąsiednich narządów (nadnercza, wątroby, śledziony, trzustki)
możliwego zajęcia dróg moczowych.
W tym celu środek kontrastowy jest podawany dożylnie, najczęściej przez jedną z żył ramienia. Uwidacznia on
naczynia, zarówno tętnicze, jak i żylne, nadając im inny kolor na powstałych obrazach. Sposób ten pozwala
radiologowi na dokładniejszą analizę guza, dzięki czemu można zoptymalizować leczenie.
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Strona 2 / 7
W przypadku uczulenia na środek kontrastowy badanie przeprowadza się bez jego użycia.
Jeżeli lekarz będzie podejrzewać przerzut nowotworowy do płuc, wówczas zaleci wykonanie odpowiednich badań
tego narządu. Jeśli występują bóle kostne lub napady padaczkowe, konieczne jest wykonanie obrazów układu
kostnego i mózgu w celu wykrycia ewentualnych przerzutów do tych struktur.
Biopsja guza nerki
Podczas biopsji guza nerki pobiera się jedną lub więcej próbek. Po wykonaniu miejscowego znieczulenia pod
kontrolą , ultrasonografii lub tomografii komputerowej lokalizuje się guz a następnie wprowadza specjalną igłę przez
skórę celem pobrania wycinków z guza. Pobrane próbki poddawane są ocenie przez patomorfologa, a jej wyniki
pomagają określić sposób dalszego postepowania.
Biopsja nerki nie jest standardową procedurą przy diagnozowaniu guzów nerek. Jest ona wykonywana, gdy:
• wyniki poprzednich badań są niejednoznaczne
• wykryto mały guz, który prawdopodobnie da się leczyć metodą aktywnego nadzoru
• wykryto mały guz, który prawdopodobnie da się leczyć ablacją prądem o częstotliwości radiowej lub krioterapią.
Biopsja może spowodować obecność krwi w moczu. W rzadkich przypadkach wywołuje poważniejsze krwawienie.
Ogólnie rzecz ujmując, biopsja nerki jest procedurą bezpieczną i nieszkodliwą.
Klasyfikacja
Guzy nerek klasyfikowane są na podstawie stopnia
zaawansowania, podtypu oraz stopnia złośliwości
histologicznej. Te trzy elementy stanowią podstawę
do wyboru odpowiedniego sposobu leczenia.
Stopień zaawansowania
Stopień zaawansowania wskazuje, jak bardzo
rozwinięty lokalnie jest guz, oraz na ewentualną
obecność przerzutów do węzłów chłonnych lub
innych narządów.
Stopień zaawansowania raka nerki określa się w
oparciu o klasyfikację TNM. W oparciu o dostępne
informacje lekarz określa wielkość guza i jego
inwazyjność (cecha T, od tumour), przypisując jeden
z czterech stopni (od I do IV) . Sprawdza także,
czy występują przerzuty do okolicznych węzłów
chłonnych (cecha N, od node) oraz odległych części
ciała (cecha M, od metastasis). Rak nerki przerzutuje
najczęściej do płuc, kości i mózgu. Ryciny od 1 do 5
ilustrują różne stadia procesu.
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Strona 3 / 7
nadnercze
żyła główna
guz mniejszy niż
7 cm
guz większy
niż 7 cm
aorta
brzuszna
nerka
węzły chłonne
powięź nerkowa
żyła nerkowa
moczowód
Ryc. 1. Stopień I – guz o wielkości do 7 cm ograniczony
do nerki
Ryc. 2. Stopień II – guz nadal ograniczony do nerki, ale
większy niż 7 cm
nadnercze
powiększone
węzły chłonne
żyła główna
guz
aorta brzuszna
nerka
węzły chłonne
powięź
nerkowa
rozrost (naciek) guza
poza nerkę
rozrost (naciek) guza
poza powięź nerkową
żyła nerkowa
moczowód
Ryc. 3. Stopień III – guz zajął żyłę nerkową, tkankę
tłuszczową okołonerkową i żyłę główną
Ryc. 4. Stopień IV – guz nacieka dalej poza nerkę,
wychodząc za powięź nerkową i obejmując nadnercze.
Niekiedy może pojawić się powiększenie węzłów
chłonnych.
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Strona 4 / 7
przerzut do mózgu
przerzut do płuca
guz nerki
przerzut do kości
Ryc. 5. Rozsiany rak nerki z przerzutami do płuca, kości i mózgu
Podtyp histologiczny
Obok stopnia zaawansowania dużą rolę odgrywa
określenie podtypu nowotworu. Jest on określany
przez patologa w badaniu histopatologicznym.
Lekarz ocenia tkankę guza, która może pochodzić
zarówno z biopsji, jak i zabiegu chirurgicznego
usunięcia nowotworu. Biopsja nerki nie jest
standardową procedurą w diagnostyce guzów nerek.
W wielu przypadkach nie wykonuje się biopsji w celu
określenia podtypu nowotworu. Rodzaj guza określa
się dopiero w wyniku analizy materiału (tkanka nerki),
uzyskanego podczas zabiegu operacyjnego.
Istnieje wiele rodzajów guzów nerek. Zwykle mamy
do czynienia z rakiem nerkowokomórkowym (ok. 80–
85%). Jego najczęstszym (80%) podtypem jest rak
jasnokomórkowy, 10% stanowi rak brodawkowaty,
a 5% chromofobny. Pozostałe 5% przypadków raka
nerkowokomórkowego to rak kanalików zbiorczych
(zwany również rakiem z cewek zbiorczych) oraz
inne rzadko spotykane podtypy, w tym nowotwory
dziedziczne.
Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany rzadki guz
nerki, lekarz przekaże mu dokładne informacje na
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Strona 5 / 7
temat możliwych metod leczenia. Mogą one różnić
się od schematów leczniczych stosowanych przy
najczęstszych podtypach raka nerki. Możliwe sposoby
leczenia omawiane są przez multidyscyplinarny
zespół lekarski, aby znaleźć najkorzystniejszą dla
pacjenta opcję (zob. Zespół medyczny).
Guzy łagodne
Nie wszystkie guzy nerek są rakiem – nazywa się je
wówczas łagodnymi guzami nerek. Najczęstszymi są
gruczolak kwasochłonny (onkocytoma) i naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma).
Rozpoznanie onkocytomy możliwe jest najczęściej
dopiero w badaniu histopatologicznym, ponieważ
badania obrazowe są zwykle niewystarczające. Przy
tym typie guza stosuje się najczęściej nefrektomię
częściową lub aktywny nadzór. Więcej informacji na
ten temat znajduje się w dziale „Rak nerki ograniczony
do narządu”.
Naczyniakomięśniakotłuszczak jest guzem łagodnym,
który występuje cztery razy częściej u kobiet. Zwykle
rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania
ultrasonograficznego, tomografii komputerowej lub
obrazowania metodą rezonansu magnetycznego
albo też wówczas, gdy guz krwawi i daje objawy.
Mimo, że angiomyolipoma jest guzem łagodnym,
ryzyko spontanicznego krwawienia zwiększa wraz
ze wzrostem wielkości guza. Usunięcie guza jest
wskazane w następujących przypadkach:
•
•
•
•
duże rozmiary guza (powyżej 4 cm)
występowanie u kobiety poniżej 45. roku życia
pojawiające się objawy (dolegliwości)
trudności z dostępem do opieki medycznej w
nagłej sytuacji (znaczna odległość od szpitala,
niepełnosprawność pacjenta).
Naczyniakomięśniakotłuszczaka usuwa się na ogół
metodą nefrektomii częściowej, jednak niekiedy może
być konieczne usunięcie całej nerki. Nefrektomia
radykalna zalecana jest w przypadku intensywnych
krwotoków z guza.
Torbiel nerki
Patologiczna masa umiejscowiona w nerce nie
zawsze jest guzem. Czasem jest to torbiel, czyli
workowaty twór wypełniony płynem, zlokalizowany na
powierzchni nerki, łatwy do rozpoznania w badaniu
metodą tomografii komputerowej. Niektóre torbiele
są złośliwe – wówczas trzeba je usunąć.
Stopień złośliwości histologicznej
Trzeci element wymagany do pełnej klasyfikacji guza
nerki to stopień złośliwości komórek nowotworowych.
Do jego określenia stosuje się zwykle czterostopniową
skalę Fuhrmana.
Zespół medyczny
urolog – specjalista w dziedzinie układu moczowego (oraz męskiego układu płciowego)
onkolog – specjalista zajmujący się wszystkimi typami nowotworów
uroonkolog – specjalista zajmujący się nowotworami układu moczowego (nerek, pęcherza) oraz męskiego
układu płciowego (prostaty, jąder)
patolog (patomorfolog) – specjalista zajmujący się analizą tkanek, krwi i moczu w celu określenia rodzaju
choroby. Przy leczeniu nowotworów patolog pomaga w klasyfikacji guza.
radiolog – specjalista w zakresie badań obrazowych. Analiza wyników tych badań umożliwia rozpoznawanie
lub monitorowanie przebiegu choroby
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
Strona 6 / 7
Indywidualne rokowanie
Po zakończeniu procesu diagnostycznego i
sklasyfikowaniu guza lekarz omawia z pacjentem
różne sposoby leczenia oraz częstość i charakter
wizyt kontrolnych. Wybór ścieżki leczenia opiera się
najczęściej na klasyfikacji TNM, skali Fuhrmana oraz
podtypie histologicznym nowotworu. Indywidualne
rokowanie może być określone właśnie po takim
zakwalifikowaniu nowotworu – należy jednak
pamiętać, że jest to prognoza nieuwzględniająca
nieoczekiwanych zmian, do których może dojść w
późniejszym czasie.
Niniejsze informacje zaktualizowano w maju
2014 roku.
Ulotka ta jest częścią poradnika pacjenta na temat raka nerki.
Zawiera ogólne informacje na temat tej choroby. W przypadku
szczegółowych pytań dotyczących konkretnej sytuacji zdrowotnej,
należy skonsultować się z lekarzem. Żadna ulotka nie może
zastąpić osobistej rozmowy z lekarzem.
Podane informacje zostały opracowane przez Europejskie
Towarzystwo Urologiczne we współpracy z jego Sekcją Urologii
Onkologicznej, grupą roboczą Młodych Urologów Akademickich
ds. raka nerki oraz Europejskim Stowarzyszeniem Pielęgniarek
Urologicznych.
Te i inne informacje na temat schorzeń urologicznych można
znaleźć na naszej stronie internetowej: http://patients.uroweb.org
Autorzy serii:
dr Bülent Akdoǧan
dr Sabine D. Brookman-May
prof. dr Martin Marszalek
dr Andrea Minervini
prof. Haluk Özen
dr Alessandro Volpe
Bodil Westman
Ankara, Turcja
Monachium, Niemcy
Wiedeń, Austria
Florencja, Włochy
Ankara, Turcja
Novara, Włochy
Sztokholm, Szwecja
Polska wersja opracowana przez Romana Sosnowskiego
oraz studentów CMUJ.
Zawartość ulotki jest zgodna z wytycznymi Europejskiego
Towarzystwa Urologicznego.
Informacje dla pacjentów - Diagnostyka i klasyfikacja raka nerki
we współpracy z:
Strona 7 / 7