Ankieta Rekrutacyjna

Załącznik nr 1 Regulaminu rekrutacji uczestników i uczestnictwa Projektu „Drużyna Powiatu”
ANKIETA REKRUTACYJNA
Ankieta jest wstępną deklaracją wyrażającą chęć wzięcia udziału w Projekcie Partnerskim
„Drużyna Powiatu” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu
Społecznego i realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Śląskiego na lata 2014 – 2020, Poddziałania 9.1.6 Programy aktywnej integracji osób i grup
zagrożonych wykluczeniem społecznym, osi priorytetowej IX Włączenie Społeczne.
Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
Imię i nazwisko
Adres
Telefon
Wiek
Wykształcenie
Status na rynku pracy
□ podstawowe
□ gimnazjalne
□ ponadgimnazjalne
□ pomaturalne
□ wyższe
□ zarejestrowana/y w PUP jako osoba bezrobotna
□ zarejestrowana/y w PUP jako osoba poszukująca pracy
□ nieaktywna/y zawodowo
□ pracująca/y
Jak długo pozostaje Pani/Pan bez □ od 1 do 12 miesięcy
zatrudnienia
□ powyżej 12 miesięcy
Czy była Pani/Pan kiedykolwiek □ nie
zatrudniona? Jeśli tak to jaki staż □ tak, ……………..lat ………….. miesięcy
pracy Pani/Pan posiada?
Czy Pani/Pan kiedykolwiek
podejmował pracy dorywcze?
Jeśli tak to przez jaki okres?
Jakie posiada Pani/Pan
kwalifikacje zawodowe?
□ nie
□ tak, ……. lat, …………….. miesięcy
□ zawód wyuczony ………………………………………………………………….
□ zawód wykonywany ……………………………………………………………..
□ prawo jazdy kat. ………………………………………………………………….
□ inne …………………………………………………………….
1/4
Przyczyny pozostawania bez
zatrudnienia (proszę zaznaczyć
nie więcej niż 3 odpowiedzi)
□ moje przygotowanie i doświadczenie zawodowe jest
niewystarczające,
□ brak ofert na rynku pracy odpowiadających moim kwalifikacjom,
□ uczę się, studiuję,
□ nie mogę znaleźć opieki dla dzieci, osób zależnych aby móc podjąć
pracę,
□ nie mogę znaleźć pracy ze względu na moją niepełnosprawność,
□ nie mogę znaleźć pracy ze względu na mój wiek lub stan zdrowia,
□ mam trudności z dojazdem do pracy,
□ nie zależy mi na podjęciu pracy,
□ nie wiem jak miałabym/łbym znaleźć pracę, gdzie jej szukać, nie
mam wystarczających umiejętności poruszania się na rynku pracy,
□ inne.............................................................................
Czy posiada Pani/Pan orzeczenie □ Nie
o stopniu niepełnosprawności □ Tak, w stopniu:
□ lekkim,
□ umiarkowanym,
□ znacznym
Rodzaj niepełnosprawności
Czy w ciągu ostatnich 3 lat, z
powodu stanu zdrowia
psychicznego, leczyła/leczył się
Pani/Pan
□ 01-U — upośledzenia umysłowe,
□ 02-P — choroby psychiczne,
□ 03-L — zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu,
□ 04-O — choroby narządu wzroku,
□ 05-R — upośledzenia narządu ruchu,
□ 06-E — epilepsja,
□ 07-S — choroby układu oddechowego i krążenia,
□ 08-T — choroby układu pokarmowego,
□ 09-M — choroby układu moczowo-płciowego,
□ 10-N — choroby neurologiczne,
□ 11-I — inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne,
zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce,
zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego,
□ 12-C — całościowe zaburzenia rozwojowe.
Psychiatrycznie:
□ tak
□ nie
Neurologicznie:
□ tak
□ nie
Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan □ tak
podnieść lub zmienić swoje
□ nie
kwalifikacje zawodowe
2/4
Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan □ tak
zwiększyć swoje umiejętności □ nie
poruszania się po rynku pracy Czy
na spotkaniach z doradcą
zawodowym
W związku z możliwością
sfinansowania uczestnictwa w
usługach aktywnej integracji,
proszę o dokonanie wyboru, w
jakim rodzaju wsparcia
miałaby/miałby Pani/Pan
potrzebę uczestniczyć
□ wsparcie psychologiczne,
□ poradnictwo prawne,
□ poradnictwo zawodowe
□ kursy zawodowe, np.:
□ kurs opiekunki środowiskowej/opiekuna środowiskowego,
□ kurs kierowcy wózka jezdniowego,
□ kurs spawania,
□ kurs technologa robót wykończeniowych,
□ kurs koparko - ładowarki,
□ kurs prawa jazdy kat. C,
□ kurs prawa jazdy kat. C+E,
□ kurs opiekunki dziecięcej/opiekuna dziecięcego,
□ kurs nowoczesnego sprzedawcy z obsługą kasy fiskalnej,
□ staże,
□ praktyki zawodowe
□ inne..............................................................................................
...........................................................................................................
W przypadku ukończenia uczestnictwa w szkoleniach zawodowych proszę o wymienienie szkoleń oraz
ewentualnych zdobytych w ich ramach uprawnień:
…........................................................................................................................
Czy uczestniczyła/ł już Pani/Pan w projekcie współfinansowanym □ nie
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
□ tak,
Społecznego
w roku …...............
Niniejszym w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na wykorzystanie i
przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Częstochowie/
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w ……………………………………………. na potrzeby projektu.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zostałam/em pouczona/ny o odpowiedzialności za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą.
…..........................................................
(data i podpis osoby wypełniającej ankietę)
3/4
Opinia pracownika socjalnego na temat uczestnictwa osoby w projekcie:
…............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
…………………................................
(Podpis pracownika)
Opinia animatora partnerstwa na temat uczestnictwa osoby w projekcie:
…............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
…............................................................
(Podpis animatora partnerstwa)
4/4